腹腔镜下肝叶切除治疗肝胆管结石的应用体会.docVIP

腹腔镜下肝叶切除治疗肝胆管结石的应用体会 　　【摘要】 目的：探讨腹腔镜肝切除（LH）在肝胆管结石手术治疗中的应用体会。方法：回顾性分析2009年1月-2014年10月笔者所在医院收治的35例施行完全腹腔镜肝切除术患者手术时间、术中失血量及术后并发症等。结果：33例手术在腹腔镜下完成，1例断肝时损伤肝中静脉较大分支难以控制出血而中转开腹，1例因肝内结石处理困难中转开腹。手术时间150～405 min，平均208 min，术中出血量50～1000 ml，平均325 ml，术后住院5～21 d，平均10.5 d，无围手术期死亡及严重并发症发生。结论：对于有选择的肝胆管结石患者，合理运用腹腔镜肝切除技术，既符合结石治疗原则，又安全且微创。 　　【关键词】 腹腔镜； 肝切除术； 肝胆管结石 　　中图分类号 R575 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）16-0133-02 　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.16.077 　　肝内胆管结石占胆石症的20%～30%，是我国肝胆疾病中的常见病，肝部分切除治疗肝胆管结石疗效确切，是近远期效果均较为理想的方式。自从1991年由Reich等[1]完成世界首例腹腔镜下肝部分切除术，这一技术被逐步运用到肝脏良恶性疾病的治疗并日臻完善。本文收集整理2009年1月-2014年10月笔者所在医院对35例肝胆管结石患者施行完全腹腔镜肝切除术的资料，疗效满意，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　35例患者中，男15例，女20例，年龄29～65岁，平均50.3岁；病史5～25年，多表现为反复右上腹疼痛伴畏寒发热；其中3例术前有胆囊切除，胆总管探查的手术史。经CT、MRCP等影像学检查，考虑为肝内外胆管结石、肝内结石集中肝门一级胆管和左右较为扩张之Ⅱ级肝胆，且不合并肝门胆管的明显狭窄，左外叶/左肝萎缩，右肝代偿肥大；所选择病例肝功能均为Child A级。手术方式：19例行左肝外叶切除，14例行左半肝切除，2例行包括Ⅰ段的左肝切除。 　　1.2 手术器械 　　30度腹腔镜，5.1 mm Olympus胆道镜及网蓝，强生超声刀、双极电凝、高频电刀、强生Endo-GIA线型切割闭合器。 　　1.3 手术方法 　　患者气管插管全身麻醉，头高脚低平卧分腿位或膀胱截石位，术者位于患者两腿间，于脐上1 cm戳孔建立CO2气腹，观察腹内情况并建立操作孔。如行左肝叶切除，位于左右锁骨中线肋缘下约2 cm建立12 mm主操作孔，根据情况加剑突下操作孔；判断肝叶切除难度，决定是否行血流阻断，离断肝圆韧带和镰状韧带，用吸引器、分离钳和电钩锐性结合钝性解剖肝十二指肠韧带，解剖出肝固有动脉、左肝动脉或右肝动脉，对相应肝段动脉上钛夹切断，游离出门静脉左、右分支（如游离困难，可考虑以超声刀切开肝门板前方部分肝实质），游离肝脏，离断冠状韧带和三角韧带，显露肝上下腔静脉前壁，确定切肝平面。 　　以肝缺血分界线作肝预切除线，超声刀辅以Endo-GIA切割闭合器离断左肝外叶/左半肝，双极电凝和氩气刀止血，所遇2～3 mm脉管钛夹夹闭，较粗者长钛夹夹闭或缝扎，扩张肝管并有结石敞开以清除结石后再夹闭或缝扎；确认无结石可以与肝蒂血管一起处理；经肝断面及胆总管切开探查，清除结石，应用胆道镜取出左右肝管?p胆总管残石，处理肝断面。 　　2 结果 　　本组35例患者中，33例手术在完全腹腔镜下完成，1例断肝时损伤肝中静脉较大分支难以控制出血而中转开腹，1例因肝内结石处理困难中转开腹。手术时间150～405 min，平均208 min，术中出血量50～1000 ml，平均325 ml，术后住院5～21 d，平均10.5 d，无围手术期死亡及严重并发症发生。术后2例肝断面出现小量胆漏，经腹腔引流后痊愈，2例行胆道镜残余结石取出术。 　　3 讨论 　　目前肝内胆管结石公认的的治疗原则是：去除病灶、解除狭窄、取净结石、通畅引流[2]。对于局限于肝段或叶的肝内胆管结石，规则性肝切除是近远期疗效均较为理想的治疗方法。随着腹腔镜手术技术的完善与内镜下肝切除器械的飞速发展，腹腔镜下肝部分切除已变得越来越安全和便捷。 　　病例的选择。然而，肝胆管结石自身的特点，即使对于富有经验的肝胆外科专家，在挑选病例时仍需慎之又慎。肝胆管结石患者，多有反复炎症发作病史，腹腔内粘连严重，伴随肝内结石而来的肝脏肥大、萎缩变形，肝门旋转移位，肝门区血管海绵样变性，以及复杂的肝门区血管、胆管的解剖变异，合并或轻或重的肝硬化，肝门胆管的狭窄畸形，使得即使开腹手术处理起来亦十分棘手。谨慎的病例选择，对于提高手术成功率，增强手术者的信心十分重要。 　　本院选择的标准主要为：肝内胆管结石集中边缘肝段（