常见的2017发热待查诊治专家共识.pptVIP

2017发热待查诊治专家共识 重庆市急救医疗中心 张 杰 2017发热待查诊治共识 统一将“fever of unknow”命名为“发热待查”。 将发热待查分为经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和HIV感染者的发热待查4类。 一、经典型发热病因归类 1、感染性 细菌性、真菌性、寄生虫性、其它 2、非感染性炎症性疾病 自身免疫性、自身炎症性 3、肿瘤性 血液系统恶性疾病、实体恶性肿瘤、良性肿瘤 4、其它 包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等 续表2-1 续表2-2 1、判断是否属于经典型发热待查 2、第一阶段初筛 3、第二阶段特异性检查 4、治疗（包括对症治疗及诊断性治疗） 二、经典型发热待查的诊疗流程建议 1、判断是否属于经典型发热待查 经典型发热待查：发热持续三周以上，口腔体温至少3次＞38.3°C（或至少3次体温在1天内波动＞1.2°C），既往无免疫缺陷相关疾病史、无免疫抑制药物应用史，经过至少１周在门诊或住院的系统全面的检查仍不能确诊。 全面系统的检查应包括：血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养（3次不同部位不同时间抽取）、胸片和腹部B超（肝、胆、脾、胰、肾）。 体温不超过38.3°C为低热待查。低热待查与发热待查病因不同，部分年轻女性低热待查患者，病程可长达数年，一般情况良好，多次检查未发现阳性结果，可能为植物神经功能。 在做病因寻找时，先考虑常见疾病的常见临床表现；其次，考虑常见疾病的少见临床表现；再次，考虑少见疾病的常见临床表现；最后，慎重鉴别少见疾病的少见临床表现。 完善病史的采集需包括完整的热程记录、热型分析、伴随症状、外院检查结果及详细的病史。 2、第一阶段初筛 病史采集 （１）判断是否为持续发热 患者必须同时满足发热待查定义中热程和体温变化的要求，发热应该为其主要临床表现，与疾病进程密切相关。有些患者虽病程长，但发热仅为一次，不能以发热待查的诊断思路来考虑。 （２）记录热程 热程长短对发热待查的病因分类诊断具有极大的参考价值。一般来说，热程短（数周），有乏力、寒战等毒性症状者，在抗菌药物应用、病灶切除、脓肿引流后发热即终止，全身情况也随之改善，有利于感染性疾病的诊断。如热程中等（数月），呈渐进性消耗、衰竭者，以肿瘤多见。热程长（数年），无毒性症状，发作与缓解交替出现，有利于结缔组织病的诊断。 （３）判断热型 随着临床上解热镇痛药、糖皮质激素及抗菌药物的普遍应用，典型的热型例如：稽留热、弛张热、间歇热、波状热等已很少见，但仍需仔细询问发热规律。一一些特殊热型有一定的诊断提示意义。 （４）按系统顺序询问伴随症状 ①常见全身症状：畏寒、寒战、出汗、消瘦、皮疹、皮肤颜色改变；②呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、气急、胸闷、胸痛；③消化系统：纳差、吞咽困难、恶心、呕吐、呕血、口腔及肛门溃疡、咽痛、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便；④循环系统：心悸、早搏、水肿；⑤泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量、排尿困难、腰背酸痛、月经、生殖器溃疡、生殖器水肿；⑥内分泌系统：多饮、多食、多尿、生长发育、毛发生长、男性乳头发育；⑦血液系统：瘀点、瘀斑、淋巴结肿大；⑧运动系统：肌肉酸痛、骨痛、肌无力、关节疼痛、关节僵硬；⑨神经系统：头痛、头晕、癫痫、意识丧失。 根据症状与体征的特点做出相应的诊断，阴性症状也需记录，可起到鉴别诊断的作用。 获取所有外院相关检查结果 根据病史询问的病程进展，观察辅助检查结果动态变化。 了解相关病史 患者的既往史与个人史非常重要，特别是一些流行病学史对于感染性疾病意义重大，往往是诊断的关键。 续表3 体温监测应保证每天至少4次，考虑中枢性系统发热时，可同时测量多部位体温。 全面的体格检查 需每日观察评估一次患者的一般情况，检查皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝、胆囊、脾、外阴及肛门、脊柱与四肢及神经系统等。对新出现的尤其是一过性的症状和体征，一定要引起重视。 诊断与鉴别诊断思路 ①鉴别感染性疾病与非感染性疾病；②感染性疾病的定位，常见感染部位包括肺部感染、尿路感染、肠道感染、胆道感染等，多具有对应的局部症状，尤其不要遗漏感染性心内膜炎、结核病、局灶感染等；③非感染性疾病分为肿瘤性疾病，结缔组织病及其他类疾病，多为全身累及，少局部定位表现，需根据临床表现、实验室及辅助检查推论。根据可能的诊断，进入第二阶段特异