2016ACOG指南：附件肿块的评估和处理(上).pdfVIP

2016ACOG指南：附件肿块的评估和处理 （上） 附件包块 （包含卵巢、输卵管或周围组织肿块）多由妇产科医生发现，通常很难明确诊断。 大多数肿块是在体检或做盆腔成像时意外发现。少数肿块可能出现急性或间歇性疼痛症状。 处理决策往往受患者年龄和家族史影响。虽然大多数肿块为良性，诊断评估的主要目的是排 除恶性肿瘤。本文旨在提供青少年、孕妇及非妊娠妇女附件肿块的评估和处理指南，并概述 可能为恶性、需要转诊或需要妇科肿瘤专家会诊的附件包块的鉴别标准。 背景 鉴别诊断 盆腔肿块包括妇科或非妇科来源的 （框 1）。结合考虑盆腔肿块位置与患者年龄和生育情况 有助于缩小鉴别诊断范围。妇科来源的附件肿块可能为良性，也可能为恶性卵巢疾病；输卵 管或卵巢病变如输卵管积水或异位妊娠；子宫异常如子宫肌瘤或苗勒管病变。非妇科来源的 盆腔肿块少见，可能与其他器官系统有关，包括胃肠道和泌尿系统来源。转移性癌症病例， 尤其是来源于乳腺癌，结肠癌，或胃癌，首发表现可能为附件肿块。 恶性肿瘤的风险因素 女性群体中卵巢癌最重要的独立性风险因素是年龄，且在绝经开始，卵巢癌发病率陡然增加。 根据2009-2013年SEER 报告数据，卵巢癌诊断的中位年龄为63 年，69.4%患者55 岁或55 岁以上。绝经后妇女附件肿块虽然多为良性肿瘤如囊腺瘤，但恶性肿瘤的发病风险远远高于 绝经前妇女。 卵巢癌最重要的个人危险因素是有乳腺癌或卵巢癌的家族史。区分卵巢癌家族史和卵巢癌综 合征家族史很重要。对于有一位家庭成员卵巢癌的35 岁女性，卵巢癌发病率从人群发生风 险1.6%增加至5%。然而，BRCA1基因突变的妇女，其卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌发生风 险在70 岁之前约41％-46%。BRCA2 基因突变的妇女，其卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌发生 风险在70 岁之前约10%-27%岁。 70 岁以上且有Lynch 综合征的妇女其卵巢癌发生风险约 5%-10%。增加卵巢癌发生风险的其他因素包括未经产、月经初潮早、绝经晚、白色人种、 原发性不孕和子宫内膜异位症。 框 1. 附件肿块的鉴别诊断 妇科 •良性 −功能性囊肿 −卵巢子宫内膜异位囊肿 −输卵管卵巢脓肿 −成熟畸胎瘤 （皮样囊肿 ） −浆液性囊腺瘤 −粘液性囊腺瘤 −输卵管积水 −卵巢冠囊肿 −肌瘤 −苗勒管异常 •恶性 −上皮癌 −生殖细胞肿瘤 −转移癌 −性索或间质肿瘤 非妇科 •良性 −憩室脓肿 −阑尾脓肿或囊肿 −神经鞘瘤 −输尿管憩室 −盆腔肾 −膀胱憩室 •恶性 −胃肠道癌症 −腹膜后肉瘤 −转移癌 总体评估 病人个体特征、体格检查结果、影像学结果和血清标志物水平有助于将盆腔肿块分成良性、 性质未定或可能恶性，可指导医生恰当处理。 病史和家族史 个人病史与详细妇科病史和症状回顾是对患者评估的重要组成部分。此外，家族史和其他风 险因素回顾有助于评估恶性的可能。 附件肿块伴随的一些症状能完善鉴别诊断。例如，育龄妇女出现急性腹部或盆部疼痛可能有 出血性卵巢囊肿。所有育龄妇女都应评估妊娠相关性疾病如异位妊娠。单侧出现间歇性盆腔 疼，继而急性加重，可能提示卵巢扭转。钝性、渐进性盆腔疼痛伴发热、畏寒、呕吐，并有 阴道分泌物提示可能为感染性疾病如输卵管卵巢脓肿。有报告称妇女出现急性或慢性痛经或 性交痛提示可能有子宫内膜异位症。持续腹胀、弥漫性腹痛、过早饱腹感可能是恶性肿瘤的 征象。异常子宫出血或绝经后出血可能是由性索间质肿瘤产生的雌激素引起的。 体格检查 体格检查应从生命体征和一般身体表征评估开始。包括颈部、锁骨上、腋窝和腹股沟淋巴结 触诊，肺部听诊，腹部触诊、听诊，盆腔检查 （包括会阴、宫颈和阴道视诊；双合诊，按照 规范检查直肠阴道）。虽然盆腔检查 （即使病人在全身麻醉下）识别附件包块的作用有限， 特别是患者身体质量指数大于30，检查发现与附件恶性肿瘤相关的附件肿块可以是形态不 规则、质地坚硬、固定、结节状、双侧或与腹水有关。有以上表现的良性疾病包括子宫内膜 异位症、慢性盆腔感染、出血性黄体、输卵管卵巢脓肿和子宫平滑肌瘤。 影像学 经阴超声是评估附件肿块最常用的成像技术。超声检查可评估肿块的大小和组成 （囊性、实 性或混合），侧别，是否有分隔、壁结节、乳头状赘生物或盆腔积液。彩色多普勒超声对评 估盆腔病变的血管特征有用。当盆腔正常解剖结构因既往手术破坏，肿块超出盆腔范围或不 能进行阴道超声检查时，