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全国大学生护理技能大赛竞赛模拟题及答案（二） 1.王××,男，17岁。学生。有十二指肠溃疡病史2年。昨夜无明显诱因情况下突感上腹部刀割样剧烈疼痛，并迅速波及全腹，但仍以上腹部为重，伴轻度恶心、呕吐。病人父母在外打工，3小时前由其70岁的外祖母打120将其送入医院。体格检查：T：37.4℃，P106次/分，R：25次/分，BP：100/60mmHg。病人表情痛苦，不断呻吟，不愿移动体位。唇舌干燥，全腹压痛、肌紧张、反跳痛，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。WBC：17.6×109/L,N:0.82。腹部X线检查：见膈下新月状游离气体。诊断为溃疡病穿孔。在给病人诊疗过程中，其外祖母感到力不从心。?? 问题一、针对上述病例列出主要护理问题。? 问题二、提出本例的首优护理问题。? 问题三、针对首优护理问题，提出3条主要护理措施。 答案? 1.主要护理问题 （1）疼痛??与消化性溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。 （2）体液不足??与溃疡急性穿孔后消化液大量丢失有关。 （3）照顾者角色障碍??与年龄大、被照顾者病情重、急有关。? 2.首优护理问题：疼痛??与消化性溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。 3.主要护理措施 （1）禁饮食、持续胃肠减压：以减少胃肠内容物继续流入腹腔。? （2）采取合适体位：本例无明显休克，应采取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。 ?（3）遵医嘱使用抗生素，有助于腹膜炎的控制，缓解腹痛。? ? 2.刘女士，31岁。在一次事故中，头、面、胸部及双下肢广泛烧伤。8小时后由社区转送入医院。查体：T：37.8℃，P110次/分，R：26次/分，BP:90/60mmHg。病人神志尚清，诉口渴，面色苍白，痛苦呻吟，头面部广泛红斑，部分区域伴水疱，前胸散在有多个大小不等水疱。双下肢较多小水疱。所有创面均见较多渗液。 问题一：针对上述病例列出3个主要护理问题。? 问题二：提出本例的首优护理问题。? 问题三：针对首优护理问题，提出3条主要护理措施。? 答案 1.主要护理问题 （1）体液不足??与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。 （2）皮肤完整性受损??与烧伤导致组织破坏有关。? （3）潜在并发症：休克、感染、肢体畸形。? 2.首优护理问题：体液不足??与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。 3.主要护理措施 （1）建立静脉输液通道，及时补液：迅速建立2-3条输液静脉通道，保证各种液体及时熟入，尽早恢复有效循环血量。? （2）合理安排输液种类和速度：遵循“先晶后胶，先盐后糖、先快后慢”的输液原则，合理安排输液种类和速度。? （3）观察液体复苏效果:根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断复苏的效果。?? 3.章某，男，45岁。文盲。直肠癌行Miles术后第5天。消瘦，体重较2月前下降10kg。病人经常向同病房病人叙述家中经济困难，自己住院花费太多，将影响子女上学，并为此长吁短叹，食欲减少。护理查房时，反复询问护士腹壁造口怎么解大便，以后能否正常走路及劳动，并对护士的解答将信将疑。对周围环境的反应心不在焉。? 问题一：针对上述病例列出3个主要护理问题。? 问题二：提出本例的首优护理问题。 问题三：针对首优护理问题，提出3条主要护理措施。? 答案 1.主要护理问题 （1）焦虑??因经济困难及肠造口可能影响生活和劳动等担心有关。. （2）知识缺乏??缺乏有关肠造口的生理、护理知识。 （3）营养失调：低于机体需要量??与癌肿慢性消耗、手术创伤等有关。 2.首优护理问题：焦虑??因经济困难及肠造口可能影响生活和劳动等担心有关。 3.主要护理措施 （1）帮助病人认识肠造口：通过图片、模型或病人的现身说教使病人认识肠造口的目的、可能出现的情况及处理，消除其恐慌情绪及今后对生活、劳动等的担心。 （2）提供心理及社会支持：关心、体贴病人，争取社会、家庭的配合，从多方面缓解病人对经济的顾虑。 （3）减少或消除不利的应对方式：指导放松技术并提供条件，让病人参与活动、娱乐，避免退缩行为。? 4.胡某，男，26岁。车祸致右侧腰腹部受伤局部疼痛伴血尿3小时入院。体检：T：36.5℃,P:110次/分，R:24次/分，BP:80/50mmHg。神萎，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷。右侧腰腹部疼痛拒按，有轻度肌紧张和反跳痛。B超示：右肾裂伤伴腹膜后巨大血肿。尿镜检：红细胞满视野。 问题一：针对上述病例列出3个主要护理问题。? 问题二：提出本例的首优护理问题。 问题三：针对首优护理问题，提出3条主要护理措施。 答案 1.主要护理问题 （1）组织灌注量改变??与创伤、肾裂伤引起的出血、尿外渗等有关。 （2）疼痛??与软组织及肾实质损伤、尿外渗、腹膜后血肿形成有关。 （3）有感染的危险??与血肿、尿外渗、组织坏死有关。 2.首优护理问