心律失常药物治疗现状课件.ppt

胺碘酮的再负荷 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小。大约是起始负荷量的60%，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量 抗心律失常联合用药 基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药 抗心律失常联合用药 静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量 顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用β-阻滞剂往往能达到出其不意的效果 β-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 ——联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔 ——长期口服中，联合胺碘酮和β阻滞剂者很常用 AMI合并室早、短阵室速 在应用再灌注，抗血小板、β阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆 现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF 除非导致血流动力学恶化，否则可以观察，不需治疗 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速 急性的室率和节律的控制 目的：1，防止血栓-栓塞事件 2，迅速改善心脏的功能 方法： 1，考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者） 2，紧急控制患者的心室率（对于大多数患者） 2010年ESC房颤指南房颤复律抗凝流程图 主要变化： 紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝（肝素或LMWH） 急诊房颤的血栓栓塞预防 预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到急诊处理的日程 ——考虑复律时 ——使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮） ——有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者 心律失常处理程序 不稳定：电复律 （2010年心肺复苏指南） 心律失常处理程序稳定：12导联心电图，用药（2010年心肺复苏指南） 血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤 第一步：评价血流动力学状态 ——不稳定者应考虑直接电复律 第二步：血流动力学稳定——12导联心电图 ——室性心动过速 ——室上性心动过速伴差传 ——旁路参予的心动过速 第三步：心动过速是否规则 ——规则：室速，室上速伴差传 ——不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速） 在诊断不清时，可以诊断“宽QRS心动过速” 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律 也可用抗心律失常药 ——建议使用胺碘酮（IIa) ——也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔 胺碘酮在宽QRS心动过速中的应用方法 采用负荷剂量+静脉滴注维持 ——静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。10~15分钟后可重复150 mg ——静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 ——第一个24小时内用药一般为1200mg，最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 第二天以后可根据病情酌情减量。 静脉胺碘酮最好不要超过3-4天。病情需要可以延长 胺碘酮使用方法与剂量——《胺碘酮抗心律失常应用指南》 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药 胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的 静脉胺碘酮的副作用 低血压：推注快时可发生。除了心肺复苏外，尽量缓慢注射，必要时半小时内滴入负荷量 心动过缓：一般不严重，少数需要处理 静脉炎：尤其是使用小静脉。发生后必须更换输注位置，并用硫酸镁或如意金黄散外敷 肝功能损害：最为严重，发生率可达10%。在用药后第二天或第三天药复查肝功能。出现异常要停药，并给予保肝药 胺碘酮在宽QRS心动过速中的应用欧洲复苏理事会复苏指南 多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 ——伴QT延长者为扭转性室速 ——不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直