心率失常的用药课件.ppt

心律失常的临床用药 一、概 述 心律失常分为过速型和过缓型，治疗心律失常药物通常系指防治心动过速型心律失常的药物。 1、心脏冲动起源异常（冲动形成障碍） 2、冲动传导异常：引起心律失常的冲动传导障碍可分为：①单纯传导障碍②折返激动两类 随着心脏电生理学研究的进展，对各种抗心律失常药物作用机理和疗效判定时，最好用心肌电生理学加以解释。 二、与心律失常有关的心肌电生理学知识 心肌细胞的电生理特性由心肌细胞膜的性质所决定： 1、不同心动周期心肌细胞膜对各种离子具有选择性通透作用 2、心肌细胞膜内外离子浓度是不同的，心肌细胞内K+ 浓度约为细胞膜外30倍，而膜外Na+浓度约为细胞膜内15倍 心室肌细胞静止状态下（即静止膜电位）：细胞内外电位差－90mv（心肌细胞内－90mv），是由于K+ 外流所致 动作电位：包括除极时〔0〕位相，复极时〔1〕 〔2〕〔3〕〔4〕位相 〔0〕位相：当心肌受到超过阈电位（－60mv）刺激时开始除极，乃Na + 大量进入心肌细胞内所致，使－90mv升至－60mv（此时只产生局部电位不能扩步传导） 〔1〕位相：即复极的开始阶段（尖峰电位），由于膜电位达＋20mv决定通透Na + 速度减慢（ Na + 快通道关闭）而选择性让 Cl－进入细胞内（因为静电作用异性相吸）致使膜电位下降接近0mv 〔2〕位相：即复极的缓慢阶段（平台）， Ca2+ 慢通道开放，使Ca2+内流与K + 外流基本持平，形成平顶状，相当于 EKG ST段 三、心律失常发生机理（快速型心律失常） 1、心肌自律性增高 2、折返激动形成 折返现象（兴奋折返）是形成心律失常的重要原因之一 现以心室肌内的蒲肯野氏纤维－心室肌环路为例说明： 3、两者同时兼备 名词解释： 绝对不应期：〔0〕位相开始到〔3〕位相前部，即－90mv～ －55mv这段时间内对任何强度的刺激均不发生反应； 相对不应期： 〔3〕位相后部称相对不应期，即－55mv～ －60mv这段时间很短暂，给予非常强大刺激可引起反应，但只限于局部去极化，不能扩步传导，不产生动作电位； 有效不应期(effective refractory period ERP)：是相对不应期与绝对不应期之和，有效不应期缩短，可致心律失常； 动作电位（action potential durationAPD）不少抗心律失常药都是通过使有效不应期（ERP）相对延长的作用机制而发挥作用的。 有效不应期相对延长的判断: 1、有效不应期（ERP）与动作电位（APD）时间往往有平行关系，即APD延长往往ERP也延长； APD缩短往往ERP也缩短； 2、两者的延长或缩短不是成固定比例，抗心律失常药的药效需要： 有效不应期的延长大于动作电位延长；有效不应期的缩短小于动作电位缩短，即ERP/APD1 四、抗心律失常药物的分类及作用 抗心律失常药物通过直接或间接方式 ①、影响心肌细胞离子通道的功能， ②、抑制异位起搏点自律性， ③、改善冲动传导， 发挥抗心律失常作用。 1、钠通道阻滞剂（膜抑制药） 包括： 奎尼丁（quinidine) 普鲁卡因胺（procainamide), 双异丙吡胺（disopyramide) 作用机制：主要降低心肌细胞膜对钠的通透性，使〔0〕位相除极上升的速度及幅度减慢，传导减慢，延长有效不应期；降低〔4〕位相除极的坡度，从而减慢自律性。 奎尼丁（quinidine) 是奎宁的右旋异构体。 电生理作用： ①、主要作用是与心肌细胞膜上的钠通道脂蛋白结合，使钠通道变窄或关闭，阻止除极时Na+ 的内流，使〔0〕位相除极速度减慢，传导减慢，有效不应期（ERP）延长。 ②、阻止〔4〕位相Na+的内流， 〔4〕位相坡度降低，从而降低了心脏的自律性。 ③、奎尼丁（quinidine)同时也抑制了K+的外流，使复极时间相对延长，动作电位（APD）延长。 ④、该药对Na+的抑制远远对K+的抑制，所以，ERP延长APD延长， ERP/ APD1 药动学参数 ①、吸收：口服吸收良好约70％，Tamx 1~2h，生物利用度（F）80％ ②、分布：Vd 2~4L/kg 有效血浓范围3～6 μ g/ml，蛋白结合率 85％。 6 μ g/ml易致毒性反应 ③、代谢：90％在肝内代谢，转化成3－羟基奎宁丁等（具有药理活性） ④、消除：代谢产物及原型均经肾脏排泄， T ? 4~8h 临床应用 多种快速型心律失常如转复或预防房颤或房扑。 药物间相互作用 1、奎尼丁与地戈辛合用：Quinid