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危重心律失常的急诊处理 德阳市人民医院急诊科 何顶秀 急性心律失常临床表现 急性心律失常是突然发生的.以心脏电活动异常为主要表现的一组临床征候群，包括心脏电活动的起源. 部位. 顺序. 频率. 节律及传导等单一或诸多方面的改变。 快 慢 有力 不齐 心律失常的分类 1、按解剖部位分：窦性心律失常、房性心律 失常、房室交界性心律失常、室性心律失常 2、按发病原理分类：冲动形成和冲动传导 3、按室率快慢为基础的分类（临床较实用）:缓慢性心律失常和快速性心律失常 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 病人的评价： ——病人血流动力学是否稳定 若病人血流动力学情况不稳定： ——不稳定的证据：进行性低血压，休克，急性心力衰竭，进行性缺血性胸痛，晕厥，意识障碍 ——不要苛求心律失常的诊断，应立即准备电转复或临时起搏，追求抢救治疗的效率 若病人情况稳定：QRS波宽度0.12s ——窄QRS心动过速 ——宽QRS心动过速 应根据病史（重视基础心脏病和诱因），12导联心电图，测定QT间期等进行鉴别诊断 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 快速心律急诊失常处理程序 1、频率在160—220次/min2、节律规则3、QRS波群大多保持窦性心律时形态4、心动过速发作时P波有时无法辨认 1、阵发性室上性心动过速心电图 1、阵发性室上性心动过速的处理 1、刺激迷走神经方法，仅在发作早期使用效果较好。 2、普罗帕酮1-2mg/kg 10分内缓慢静注。总量不超过210Mg.心衰、心肌缺血、室内传导阻滞禁忌。 3、维拉帕米5-10毫克与5-7分钟内缓慢静注。注意低血压。 4、腺苷，三磷酸腺苷10-20毫克静脉注射。注意：注射速度要快，5秒内推完。对窦房结、房室结传导有很强的抑制，可能心动过速终止后出现窦性停搏、房室传导阻滞等，对冠心病、严重哮喘、预激综合征不用。 5、地尔硫卓、美托洛尔 6、西地兰、胺碘酮，对器质性心脏病，尤其有心力衰竭 2、心房扑动心电图 1、P波消失，代之以规则“F”波 2、“F”波频率在240-430 bpm 3、AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。  1、P波消失，代之以“f”波 2、“f”波频率在350-600bpm 3、RR绝对不等  2、心房颤动心电图 2、心房颤动和心房扑动的急诊处理 1、控制心室率 急性期目标80-100bpm 不伴心力衰竭、低血压、预激综合征，选择静脉B受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。 合并心功能不全、低血压选用西地兰或胺碘酮。 合并急性冠脉综合症，首选胺碘酮或B受体阻滞剂 静脉用药同时开始口服给药 合并预激综合征选用胺碘酮或普罗帕酮，禁用洋地黄、B受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂。 2、复律，是否抗凝。交给心脏专科 药物：胺碘酮、心律平。 电复律：初次选用能量50-150J. 房扑可用50J。 3、预激综合征合并房颤心电图 QRS波形态多样 3、预激合并房颤心电图 3、预激综合征并发房颤的治疗 1、可以使用普罗帕酮、胺碘酮减慢旁路的传导，使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律。 2、如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同步直流电复律。 3、预激合并房颤时切忌应用加快旁路传导或者阻断房室结传导的药物（洋地黄、 β受体阻滞剂、异搏定等）。 4、室性期前收缩 治疗基础病，纠正内环境紊乱等诱因，尤其电解质、缺氧 合并器质性心脏病，如不诱发其他恶性心律失常，在处理基础疾病和诱因的前提下可考虑口服B受体阻滞剂、ACEI。不建议常规应用抗心律失常药物。 不伴有器质性心脏病，不建议常规抗心律失常药物治疗，治疗仅以消除症状为目的。可用美西律、普罗帕酮、B受体阻滞剂。不应使用胺碘酮。 1、QRS波群增宽（超过0.12s） 2、心室率大多在150—200次/min 3、窦性心律可继续独立存在，形成房室分离心室夺获。 ， 4、室性心动过速心电图 4、尖端扭转型室速心电图 　　基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发作时心室率多在200次/min，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。 室性心动过速分类：持续性室速：持续时间大于30秒非持续性室速：持续时间小于30秒 室性心动过速治疗原则： 1、持续性室性心动过速发作不论有无器质性心脏病，均应予以治疗。有器质性心脏病的非持续性室性心动过速也应予以治疗。 2、无器质性心脏病者出现了出现了非持续性室性心动过速，如无症状