不良事 件汇总分析2015.docVIP

2015年神经内科不良事件汇总分析 2015年度共发生11起不良事件，其中跌倒坠床7起，用药错误1起，意外拔管2起，走失1起。2014年度共7起不良事件，其中跌倒坠床3起，医嘱处理错误1起，用药错误1起，意外拔管2起。 EMBED MSGraph.Chart.8 \s 意外拔管2例 具体内容 王新周 男 87岁 41床 201513707 201505.18 07:35患者神志模糊，家属经常拒绝使用约束带，多次向其强调留置胃管的重要性，切勿自行拔管，但家属仍然多次自行解除约束，07:00给病人测量生命体征，胃管插入深度为50cm，约束良好。07:35患者患者自行将胃管拔出，陪护发现后告知护士，家属刚刚将约束解除，护士立即去病房查看，患者鼻腔未见出血，未示意不适， 测量生命体征BP154/78mmhg，P94次/分,.R20次，通知医生，暂不插管。 胡章文 男 64岁 42床 201438946 2015.07.15上午9时开始试堵气切套管，一直呼吸平稳，血氧饱和度在90以上，晚上11:15分患者突然出现呼吸急促，费力，血氧饱和度低，患者家属及陪护因着急用力拔除棉签时不慎将气切套管一起带出，立即奔至病房，及时给予气切内吸氧，吸痰，测量生命体征BP115/72mmhg，P122次/分,.R27次，SPO2 65%并积极协助医生再次置管。考虑患者痰多，且患者神志呈植物状态，医嘱暂不堵管，持续予气道湿化液经套管内泵入。23:20P120次/分,.R22次，血氧饱和度95%，呼吸平稳。23:30呼吸平稳。 男 87 41 201513707 原因分析 （鱼骨图） 病人因素 行为因素 依从性差 不耐受置管 宣教不到位 呃逆不适 拒绝约束 烦躁不安 防范措施不足 意外拔管 过分依赖陪护 夜间人力不足 对高危患者重视不足 巡视不够 预见性差 置管时间长 认知因素 其它因素 改进措施 加强巡视、加强宣教，强化宣教，反复宣教，提高患者依从性。 加强陪护，协助生活护理. 科内讨论，分析原因。 必要时予以约束。 总结：2014年度意外拔管2起（胃管1例，导尿1例），2015年度发生1起严重拔管（气切），针对发生的不良事件，2015年我们神经内科对所有管道的病人进行双重固定，对意识不清、躁动不安病人、小孩、老人适当约束肢体。重复宣教。A班特别交班，下班前检查固定情况，班班交接查看导管，掌握深度，查看是否通畅。翻身、下床、外出时责任护士及时检查注意妥善固定导管，严防脱落。 跌倒7例 具体内容 郑家其 男 69岁 3床 201507417 2015.3.14 03:40患者独自一人上厕所解大便时出现头昏后跌倒在地，自行爬起步行回病床躺下。旁边病人得知情况后立即通知护士随即通知值班医生，到床边询问患者仍诉头昏不适，但较跌倒时稍好转，检查身体未见破损。未诉任何部位疼痛，无家属陪护，电话通知家属，并告知陪护的重要性，BP:70/40mmHg.脉搏90次/分。呼吸20次/分。.3:45予吸氧3L/min ，心电监护补液治疗.严密监测生命体征，急查床边心电图示：窦性心律，QT间期延长，ST段改变。安抚患者情绪，患者病情平稳，加强陪护。 许春英 女 65岁 3床 201516578 2015.6.9 04:04 患者躁动，自行从床上起身下床致跌倒，头部撞到硬物，患者意识模糊，家属在隔壁空床睡觉，也未见患者头部撞到哪里，发现后立即将患者抱到床上，护士闻讯立即赶赴床