二级综合医院评审标准的实施细则.docVIP

表1第一章至第六章各章节的条款分布 名称 节 条 款 核心条款★ 第一章医院功能任务 6 27 29 3 第二章医院服务 8 37 48 3 第三章患者安全 10 25 26 6 第四章医疗质量安全管理与持续改进 23 141 322 13 第五章护理管理与质量持续改进 5 31 53 1 第六章医院管理 11 60 105 7 合计 63 321 583 33 表2标准条款的性质结果 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进， 成效良好 有监管有结果 有机制 且能有效执行 仅有制度或规章， 未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 表3第一章至第六章评审结果 项目 类别 第一章至第六章基本标准 核心条款 项目 类别 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0% 患者安全 确立查对制度，识别患者身份 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点） 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 （★重点） 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。（★重点） 临床“危急值”报告制度 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。（★重点） 妥善处理医疗安全（不良）事件 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点） 有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。（★重点） 医疗质量安全管理与持续改进 医疗技术管理 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★） 手术治疗管理与持续改进 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★） 2、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★） 重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） 1、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规 范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★） 2、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感 染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★） 药事和药物使用管理与持续改进 1、抗菌药物临床应用管理责任制。（★） 2、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★） 病理管理与持续改进 1、病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★） 输血管理与持续改进 评价要点 1、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★） 2、对血库领出血液进行检查核对。（★） 3、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★） 医院感染管理与持续改进 1、有重点环节、重点人与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 病历（案）管理与持续改进 1、采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★） 感染性疾病管理与持续改进 评审标准 评价要点 4.9.1执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规 章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播 和医源性感染。 4.9.1.1 健全传染病防治与医院 感染管理组织架构，完善 管理制度并组织实施。 【C】 1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。 （1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。 （2）有感染性疾病科。 （3）有医院感染管理组织。 （4）有传染病防治工作领导组织。 2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、 法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。 3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。 4.承担本单位医院感染管理工作。 5.开展相关制度、规范的培训。 4.9.1.1 健全传染病防治与医院 感染管理组织架构，完善 管理制度并组织实施。 【B】符合“C”,并 传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相 关制度，履行岗位职责。 4.9.1.1 健全传染病防治与医院 感染管理组织架构，完善 管理制度并组织实施。 【A】符合“B”,并 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医