附件三事业或污水下水道系统废（污）水检测申报表.PDFVIP

附件三 事業或污水下水道系統廢 (污)水檢測申報表 (摘錄自行政院環境保護署 107 年1月 18日環署水字第 1070006158號公告之「事業或污水下水道系統廢 (污水檢測申報表」) ) 基本資料 事業或污水下水道系統名稱： 管制編號： 一、申報期間 年 月 日至 年 月 日 營運天數 註( 1) 二、聯絡人及方式 (一)姓名 (二)聯絡電話 (三)行動電話 (四)傳真電話 (五電子郵件地址) 三、代填表公司(機構 )資料 註( 2) ： (一)公司(機構)名稱 (二)聯絡電話 (三)負責人姓名 (四)填表人姓名 (五)填表人Email (六)公司(機構)地址 四、本次申報表格種類 可複選( )註( 3) ： □製程設施、用水來源及原廢(污)水資料申報表 □廢(污)水貯留申報表 □廢 (污)水 (前 )處理設施操作申報表 □廢(污)水委託處理申報表 □廢(污)水以海放管排放海洋申報表 □廢(污)水回收使用申報表 □廢 (污)水排放地面水體申報表 □土壤處理申報表 □畜牧業採漁牧綜合經營申報表 □發電廠燃煤採購及使用紀錄申報表 □共同設置廢(污) 1.共同申報者名稱： 管制編號： 水處理設施處理 2.共同申報者名稱： 管制編號： 者，請將其他之 3.共同申報者名稱： 管制編號： (註 共同對象列出 4.共同申報者名稱： 管制編號： 4) 申報期間廢（污） □符合法令規定 水處理及排放與法 □與法令規定不一致(需再填以下資料) 規符合度說明 發生日期： 年 月 日 □廢（污）水排放量超過核准量 □操作參數異常 □放流水水質超標 □其他： 發生原因： 後續因應或改善方式： 負責人 _________ （本人）今代表__________________ （事業或污水下水道系統名稱） 已確認知悉且同意下列事項： 一、保證本申報書件相關資料已據實作業，全屬確實而無虛偽，且申報期間廢（污）水之處理、 排放操作紀錄及申報內容，均與實際操作相符。如本次申報書件或業務上作成之文書有虛偽 不實之事項，主管機關可依水污染防治法第35條追究相關刑事責任。 二、日後經主管機關證實係以虛偽不實資料申報，或廢（污）水之處理與排放等資料及實際操作 不相符時，本人、專責人員及代操作者確認知悉且同意，當主管機關依稽查所得證據，為相 關功能不足、未正常操作、繞流排放或稀釋之認定後，應依主管機關所定期限，提出合法運 第 頁共 頁 作及主管機關查獲違法行為所得利益相關事證，送請主管機關斟酌核計；屆時未列舉事證， 或經主管機關查核所舉事證不足或不實，則同意由主管機關自認定違法之始日起，依查核所 得事證，推估核計功能不足及違法行為所得利益後，依據水污染防治法規定裁處罰鍰外，並 得追繳違法所得利益。 三、 本人亦確知主管機關將依違規之嚴重程度及防止再度違反與核計違法所得利益之需要，主動 改變許可核定內容，增加操作參數量測、記錄及申報方式與頻率（含錄影、即時連線或上網 申報等）之要求。