临床思维方法首医大附属北京朝阳医院综合科.ppt

声 明 本稿所有病例仅供教学分析用，不作为法律证据。 请不要对号入座，如有雷同，纯属巧合。 本电子版不得考贝。 请您移动一个数字，使等号成立？ 102＋1＝101 102 ＋1＝101 请问 刚才看见了什么？ 有何印象和感想？ 可能？不太象？大概…... 定义 所谓临床思维就是依据医学基础知识,患者的临床资料(准确的病史、体征、实验室检查结果和辅助检查及治疗反应)进行逻辑推理的过程. 逐步完善的过程 具有辩证多样性. 正确诊断的获得 牢固的医学基础知识 准确的病史 特异的辅助检查 既往治疗的反应. 合理分析推理 合格的医生要有 渊博的医学知识 丰富的临床经验 高尚的职业道德 严谨的工作态度和科学的思维方法 高超的服务艺术。 临床思维包括 诊断性思维 1.患者临床资料的获得（病史、查体、化验检查） 2.分析、推理 3.得出结论 治疗性思维 1.制定治疗方案 2.验正 诊断过程 第一是收集事实，包括病史。体检、辅助检查和病程观祭； 第二是分析事实， 包括： 批评性地客观评价所收集到的资料； 按重要性排列可靠的发现， 选择一个(有时是二个或三个)中心特征， 列举可出现这些中心特征的可能疾病 从中选择最后的临床诊断．可以是， （a）一个病，能够最好地解释所有发现； （b）几个病，分别能够很好地解释所有发现； （c）将所有阳性与阴性发现与最后的临床诊断相印证，重新加以考察验证。 ------ 羹国约翰斯霍丹金斯大学《内科学的原理和实践》 诊断思维中应注意的问题 5.首先考虑可以治疗的疾病。 6、实事求是原则：避免片面，主观，牵强附会地下诊断。?? 努力寻找诊断和排除诊断的根据。 7、简化思维程序原则：当疾病表现多样，诊断不明，尤其是急诊重症时，应抓住重点、关键的临床现象，病人才能得到及时恰当的治疗。 诊断原则 相对性原则：既要重视诊断对治疗的指导作用，也要明确诊断的目的是为了治疗，必要时不待诊断明确就进行治疗，特别是抢救性治疗。 既要尽可能用一种疾病解释所有的症状，也要认识到可能有许多疾病伴存。 既要以考虑常见病、多发病为主，也要适当的考虑少见病 安全原则 首先选取一种对病人最有利的可能诊断，以争取治疗时机。这时，应积极主动的告知病人，争取理解与配合。两害取其轻，两利取其重。 相对于危险性较小的可能性，优先考虑更危重的可能性。 相对于功能性疾患，优先考虑器质性疾病，不要轻易下神经官能症的诊断。 相对于无法治愈的疾病，优先考虑可治的疾病。 相对于不需要作紧急手术治疗的疾病，优先考虑需要紧急手术治疗的疾病，优先安排对需要紧急手术治疗的疾病的鉴别诊断。 相对于病程进展缓慢的疾病，优先考虑病程变化很快、很容易迅速变化甚至骤然死亡的疾病， 相对于没有传染性的疾病．优先考虑有传染性的疾病。以免因漏诊传染病而造成传染。 －－－－－－俄国临床医学家包特金曾明确地指出 病人的诊断或多或少地都是慨然 的假说，必须不断地加以验证，可能会出现新的事实，或者导致改变诊断，或者使原有诊断的可能性加大在搜集事实或检查病人时，应当有一定的指导思想，缺乏这种思想，很容易地陷入错误或疏忽大意，以致浪费掉许多时间而得不到正确的结论，这种指导思想实质上就是医师根据最初的检查或多或少是有意识地作处的初步假设。 诊断假说 一个良好的假说，应该具备下列逻辑条件 相容性 (无矛盾性)，即假说不与已有的科学原理、科学知识相矛盾 完备性，即假说所解释的不是需要加以解释的事实的一部分而是它的全部 可推演性，即从这个假说可推演出能够加以证实或否定的结论。 这三点也适用于诊断假说 注意 在考虑病人的诊断时，不能违背已确定的医学知识，所提出的初步诊断，应该尽可能是能够解释尽更多的临床发现(至少是解释主要临床表现的)，不能与现有的资料相矛盾。 不要去提一种既不可能去证实也不可能去排除(否定)的拟诊 。 临床医学思维方法 是医生认识疾病的理性方法 ; 根据患者的疾病所表现出来的直观感性材料（包括症状、体征及多项检查资料），运用其专业知识的实践经验，按照思维规律辩证地判断、推论疾病的本质和设计治疗方案的思维过程。 特点是个体性、动态性、时间性、概然性和医患互动性。 （一）比较方法 1. 比较及其客观基础和特点 比较是区分两个或两类事物之间的共同点和差异点的一种逻辑方法。 在可比较的条件下，任何两个相同或相似的事物之间，总有其不同之处