血液透析-风险评估细则.docVIP

附件2 血液透析质量控制评估细则 评估项目 评估要素 分 值 评估方法 评分标准 （一）血透室规模 1.二级医院不得少于5台血透机； 2.三级医院不得少于10台血透机。 现场查看 不符合者停止血液透析业务 （二）设有独立肾内科或内科肾脏病组 肾内科病房或内科病房设置肾脏病专用床10张以上 1.现场查床位及病历； 2.查医院床位编制证明； 3.查医院统计报表。 不符合者停止血液透析业务　 （三）有独立的肾脏病专科医师队伍 应有肾内科主治医师及以上职称的专科执业医师2人以上 查职称证和职称聘用证书 不符合者停止血液透析业务　 人员配备 （一）血透室负责人资格 1.肾内科科主任、副主任应直接负责血透室工作；或由科室指定常驻并具备肾内科主治医师以上职称的专科执业医师作为血透室负责人。 2.三级医院血透室必须由副主任医师及以上职称的肾内科专科执业医师作为血透室负责人。 1.0 通过医院人事确认负责人的身份及职称证书及职称聘书 不符合者扣1.0分。 　 （二）负责血透室日常工作的医师资格 1.上岗医师应具备肾内科医师执业资格； 2.上岗医师必须获得卫生行政部门颁发的血透室上岗证； 3.首次从事血液净化工作的医生，上岗前，必须在指定的具有血液净化从业资质的上级医师带教下经过不少于3个月的血液透析专业培训并通过考核，且获得卫生行政部门颁发的血透室上岗证。 3.0 1.查近半年的医师排班表，确认相关医师的肾内科编制及血液净化从业资质； 2.查每位上岗医师的血透室上岗证； 3.查近1年内首次在血透室上班的医师的培训及考核记录（或进修证明）。 1.有不具备肾内科执业资格的医师单独上班者扣1.0分； 2.上岗医师有缺上岗证者扣1.0分； 3.有缺相关医师血透培训及考核记录者扣1.0分 人员配备 （三）血透室护士长 1.血透室专职护士长（护理组长）应具有护师以上职称； 2.三级医院血透室护士长必须具备中级以上职称。 1.0 查医院人事部门的任命文件及职称证书 不符合者扣1.0分 （四）血透室护士 1.上岗的护士必须获得卫生行政部门颁发的血透室上岗证； 2.首次从事血液净化工作的护士，上岗前必须在指定的具有血液净化从业资质的资深护士带教下经过不少于3个月的血液透析专业培训并通过考核，且获得卫生行政部门颁发的血透室上岗证； 3.血透机台数与护士人数比例不得少于1：0.4； 4.每位护士同时负责不超过5台血透机的操作和病人观察。 4.0 1.查每位上岗护士的血液净化上岗证； 2.查近1年内首次在血透室上班的护士的培训及考核记录（或进修证明）； 3.查人事部门的定岗文件及护士排班表； 4.现场查看。 1.上岗的护士有缺上岗证者扣1.0分； 2.近1年内首次从事血液净化工作的护士有未经培训及考核者扣1.0分； 3.按现有血透规模血透机台数与护士之比小于1：0.4者扣1.0分； 4.每位护士同时负责超过5台血透机者扣1.0分。 （五）工程技术人员 1.有专职或兼职的工程技术人员； 2.20台血透机以上规模的血透室必须配备至少1名专职工程技术人员，负责血透相关设备的日常维护并保证正常运转。 1.0 查人事部门对技师或工程师定岗文件 1.不符合者扣0.5分； 2.无技师或工程师者扣1.0分。 血透室的布局 （一）通道设置 1.工作