人伤案件服务与管理ppt课件.pptVIP

核损核赔中心 陈志煌 2015年4月;; 2014年我省车险人伤赔款7.54亿元，车险总赔款26.29亿元 ;从数据看人伤案件服务与管控的重要性;注：2014年6月，公司车险涉及人伤案均25148元，是车险非人伤案均赔款3338元的7.53倍。2014年，在人伤整体赔付标准上升12.1%的情况下，全系统车险涉及人伤案件案均赔款（剔除零结案）同比下降。;注：2014年6月，公司意外健康险赔款34.22亿元，同比增长105.28%；责任险涉及人伤赔款14.6亿元，同比增长20.29%。;3.人伤理赔系统尚不完善 人伤定损工具不完善，人伤数据库需要更加准确和精细；系统操作的规范性还不够;人伤理赔成本持续上 升，外部环境较为恶劣，政策法律的改革趋势对成本控制趋于不利，保险欺诈问题较为突出。;2013年全国人身损害赔偿标准五项合计为101529.04元，同比上涨12.14% ，从2014年公布的标准来看，同比涨幅12%。下图是全国城镇居民人均可支配收入及同比数据（全国平均）; 职工 平均工资;从外部因素看人伤案件服务与管控的重要性;;; 全国人大常委会关于司法 鉴定管控问题的决定 七、侦查机关根据侦查工作的需要设立的 鉴定机构，不得面向社会接受委托从事司法 鉴定业务。  人民法院和司法行政部门不得设立鉴 定机构。 八、各鉴定机构之间没有隶属关系；鉴定机 构接受委托从事司法鉴定业务，不受地域范 围的限制。  鉴定人应当在一个鉴定机构中从事司 法鉴定业务。 ;注：2014年我省车险人伤赔款构成中，残补赔款约占人伤赔款四分之一，由此可见伤残管控对人伤赔付成本具有重大的影响。; 中华人民共和国侵权责任法 第十七条 因同一侵权行为造成多人死 亡的，可以以相同数额确定死亡赔偿 金。 ;人伤黄牛、医疗单据造假等问题频发;“人伤黄牛”代理协议范例;车险人伤案件数和赔款金额逐年 上涨；意外健康险和责任险人伤赔 案随着业务的发展也呈现快速增长 趋势。 人伤案件外部影响因素多，环境 恶劣，内部团队建设、工具建设、 理赔管控还不完全到位。 人伤案件不再是边缘性、非典型 性的案件类型，而是公司成本控制、 客户服务的重要部分。;人伤案件的范围;车险人伤???件; 意外险伤残标准比较;意外险伤残标准比较;人伤理赔管控的特点;车险人伤案件 处理流程图;专业化管控：要依靠专业队伍、专业人员 、专业工具进行管控; ;提前介入，全程跟踪，主动调解，专业审核;小案快处快赔提升服务，大案抓紧抓准减损降赔;小额人伤快速处理;小额人伤案件快速处理标准;“五跟两调”制度 — 五跟;“五跟两调”制度 — 五跟;五跟 — 责任认定跟踪;五跟 — 医院诊疗跟踪; 对涉及较长误工期或较高误工费的案 件，通过前期入院探视锁定关键证据、后 期走访工作单位调查核实相结合的方式， 准确核定受害人的误工损失；对涉残或死 亡的受害方，原本属于农村户籍的，应在 第一时间调查固化受害方的户籍性质以及 长期居住地与工作情况；涉及抚养费的， 应锁定其近亲属户籍关系情况。; 人伤跟踪人员要对可能构成伤残 的受害人引导自主定残或者引导至诚 信度高的合作鉴定机构进行伤残评定 。对明显存在虚假评残、低残高套的 ，应协助推送到具有复评资质的司法 鉴定中心重新评定，陪同定残。 ; 在前四项跟踪锁定证据基础上，及时了解伤（亡）者 是否存在诉讼意愿，协助各方关系人主动调解，防止“人 伤黄牛”介入后伪造虚假索赔资料进行诉讼，避免重大诉 讼风险出现。 ;“五跟两调”制度 — 两调; “五跟两调”制度 — 两调;小额人伤快速处理方面; 人伤探视方面; 责任跟踪方面; 伤残鉴定跟踪方面; 打击人伤保险欺诈方面;;人伤定损工具页面展示 —— 损伤诊断数据库;;;损伤诊断数据库，包括损伤诊断的人体点选，诊断名称的快速分类查找，每个诊断的信息（包括诊断基本信息、诊断依据、基本治疗原则、常见并发症和后遗症、审核参考、误工描述、伤残提示）。;在系统中选择出险地和出险时间后，系统自动展示人身损害赔偿标准，同时也展示当地的营养费、伙食补助费等项目的通常赔付标准，支持人伤理赔人员准确估损。;在系统中选择诊断和治疗方式后，系统自动展示此损伤的平均赔付情况，如医疗费金额，住院、误工和护理等期间，伤残等级系数等人伤赔付数据，支持人伤理赔人员对案件准确估损。;系统功能强大、操作灵活、页面设置科学、人性化。 人伤点选操作，提高录入规范，提升数据质量。 人伤数据挖掘，历史数据运用和第三方机构评价。 人伤定损工具提供数据和专业支持，提升人伤理赔中的数据应用能力，有效弥补人伤理赔人力不足和专业能力欠缺的问题。;谢 谢！