冠心病抗栓治疗进展课件.ppt

冠心病抗栓治疗进展;ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的 重要临床表现;ACS的相关术语更新;AT各阶段的抗栓治疗方案不同;;凝血过程复杂 ，多种机制参与血栓形成; 血栓栓塞是动脉粥样硬化进展及并发症的重要因素，无论是抗血小板治疗还是抗凝治疗，都已成为冠状动脉疾病治疗的基石。 抗栓治疗的重点是非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE ACS）患者、经皮冠脉介入治疗（PCI）围手术期辅助治疗和ST段抬高心肌梗死（STEMI）辅助溶栓、冠状动脉旁路移植术（CABG）后的治疗等。; 恰当应用抗栓治疗可改善患者的早期和远期临床预后及预防介入治疗的并发症。 迄今为止，针对冠心病抗栓治疗的新型药物不断出现，并进行了大量循征医学研究，但仍存在一些没有明确的问题，有待于更多的研究和统一认识。;ACS 的抗栓治疗;ACS抗凝治疗;普通肝素;普通肝素;普通肝素;普通肝素;;肝素剂量调整的方案;肝素给药方案;低分子肝素;低分子肝素;直接凝血酶抑制剂;直接凝血酶抑制剂;直接凝血酶抑制剂;维生素K拮抗剂;维生素K拮抗剂;维生素K拮抗剂;新型抗凝药物;新型抗凝药物;新型抗凝药物;新型抗凝药物;ACS抗凝治疗; NSTE ACSs 急性期治疗： 1）UFH UFH抗凝治疗的理想水平尚未充分确定。现有证据支持根据体重调整肝素剂量方案，静脉冲击量60-70U/kg（最大量5000U），然后以12-15U/kg/小时（最大量1000U）静点，逐渐调节以达到aPTT值目标值范围在50-75s。 治疗结束时采用“断乳”的方法逐渐停用可能有助于减少反跳性血栓形成及缺血/血栓事件的发生。; NSTE ACSs 急性期治疗： 2）LMWH 多项研究（FRISC、FRIC、TIMI 11B、FRAXIS、FRISCII、ESSENCE）证实了LMWH与UHF比较，疗效相似或更优，而安全性和操作性等方面具有优势。因此，低分子肝素已取代普通肝素作为NSTE－ACS急性期治疗的一线用药。 如果患者由于某些原因，推迟进行血运重建（PCI和CABG）可考虑延长LMWH的用药时间（大于7天），作为血运重建的“桥梁”。; 应用LMWH治疗的ACS患者，Xa因子抑制的理想水平尚未确定。现有的非随机临床研究表明，抗Xa活性0.5U/mL时缺血/血栓及出血事件的发生率较低。发生严重出血患者的抗Xa活性???约在1.8－2.0IU/mL。; 3）直接凝血酶抑制剂（DTIs） NSTE－ACS患者，不推荐使用DTIs作为最初常规的抗凝治疗，可用于肝素导致血小板减少症（HIT）的患者。; 4）新型抗凝药物 Xa因子抑制剂—Fondaparinux OASIS-5研究，入选了2万例不稳定性心绞痛和NSTEMI患者，比较Fondaparinux（2.5mg,qd）和依诺肝素（1mg/kg,bid）皮下注射，9天后，死亡、MI和难治性心绞痛在两组之间没有差异，但Fondaparinux组严重出血减少50%。研究支持Fondaparinux在NSTE-ACS的抗凝治疗中优于低分子肝素，尤其是出血并发症，并且与死亡率相关。 ;ACS抗凝治疗：NSTE-ACS非介入性治疗;ACS抗凝治疗; 1）UFH 作为溶栓的辅助治疗和栓塞高危患者的预防： 链激酶溶栓的病人，静脉普通肝素5,000U冲击量，随后以1,000U/h(80kg)或800U/h（80kg），aPTT目标值为50-75秒，或者皮下注射普通肝素12,500U，q12h，维持48小时。 采取非选择性纤溶剂且具有体循环或静脉血栓栓塞风险的高危病人（大面积或前壁心肌梗死、泵衰竭、栓塞史、心房颤动、已发现左室血栓、心源性休克），给予静脉普通肝素。 ; tPA、阿特谱酶、替奈普酶或瑞替普酶溶栓的病人,按体重调整给予肝素(60U/kg冲击量，最大量4,000U)，随后12U/kg/h(最大量1,000U/h)维持48小时，调整剂量保持aPTT在50-75秒。 没有进行再灌注治疗的STEMI，没有抗凝禁忌，静脉或皮下UFH或皮下LMWH至少48小时。临床中延长卧床时间和/或限制活动时，应该持续抗凝，直至患者可以活动。 预防深静脉血栓形成，皮下LMWH或UFH（7500-12000U），至患者下床能活动。; 2）LMWH ①早期有一些较小规模的研究显示，LMWH可以代替UFH用于溶栓的辅助抗凝治疗。 ExTRACT-TIMI 25