内科学第七版第九章 感染性心内膜炎（上课用）ppt课件.pptVIP

感染性心内膜炎(Infective Endocarditis) ;目的与要求：;讲授主要内容;概 述;;急性感染性心内膜炎特征;亚急性感染性心内膜炎特征;自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis);自体瓣膜心内膜炎病因;自体瓣膜心内膜炎发病机制;（二）非细菌性血栓性心内膜炎：血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。 （三）短暂性菌血症： 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症。循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。; （四）细菌感染无菌性赘生物： 1、发生菌血症之频度和循环中细菌的数量。 2、细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能 力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌。大肠杆菌粘附性差，虽然其菌??症常见，但极少致心内膜炎。;血流动力学因素－器质性心脏病 非细菌性血栓性心内膜病变－无菌性赘生物－短暂性菌血症－有菌性赘生物;二、急性感染性心内膜炎： 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累。 ; 病 理;图９－１　感染性心内膜炎的病理改变。;;临床表现; 三、周围体征 多为非特异性，近已不多见，包括：①瘀点，可发生于任何部位；②指（趾）甲下线状出血；③Roth斑，为视网膜的中心发白的卵园形出血斑，多见于亚急性者；④Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者；⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑，主要见于急性者。引起这些周围体征的原因可能是微血管炎、微血栓及出血所致。;图９－２　心内膜炎的周围体征：眼Roth斑；趾Osler结节；脚Jawney斑。;甲下线状出血;Roth斑;Janeway损害; 四、动脉栓塞： 赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出的亚临床型更多。栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。脑栓塞的发生率为15%-20%。;肢体动脉栓塞; 五、感染的非特异性症状： （一）脾肿大：见于15% ～50%、病程6周的患者，急性者少见。 （二）贫血：较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。主要由于感染抑制骨髓所致。 (三）部分患者可见杵状指：见于病程＞6月以上者。; 并发症;二、动脉栓塞：占20%－40%。急性多见，常发 生于病程晚期，可栓塞于机体任何部位。脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢常见。 三、细菌性动脉瘤：占3－5%。多见于亚急性患者。受累动脉依次为近端主动脉（包括主动脉窦）、脑、内脏和四肢，多见于晚期病人。 四、转移性脓肿：多见于急性患者。常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。;五、神经系统：约1/3患者有神经系统受 累表现。 ①脑栓塞； ②脑细菌性动脉瘤； ③脑出血； ④中毒性脑病； ⑤脑脓肿； ⑥化脓性脑膜炎 ④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。;;六、肾脏：大多数患者有肾损害： ①肾动脉栓塞和肾梗死：多见于急性患者。 ②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎：常见于亚急性患者。 ③肾脓肿：不多见。 ;实验室和其他检查; 三、血培养： 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验。 （亚急性，第1天3次，第2天3次再上抗生素，已用过抗生素者，停药2～7天后采血；急性者3次后即经验用药） ; 四、X线检查： 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。 CT扫描有助于脑梗死、脓肿、出血的诊断。 ; 五、心电图： 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示瓣环或室间隔脓肿。 六、超声心动图： 经胸超声检查可诊断出50%-75%的赘生物部位、数目、大小和形态。经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞。 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症情况。 未探及赘生物不能排除心内膜炎。;图９－３　感染性心内膜炎超声心动图表现 ; 阳性血培养对本病