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PAGE PAGE 5 新乡医学院中国城乡卫生调查研究中心自主科研项目申请书项 目 类 别课 题 名 称项 目 负 责 人负责人所在单位填 表 日 期新乡医学院中国城乡卫生调查研究中心2016年4月修订申请者的承诺： 我承诺对本人填写的各项内容的真实性负责，保证没有知识产权争议。如获准立项，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守新乡医学院中国城乡卫生调查研究中心自主科研项目的相关规定，按计划认真开展研究工作，取得预期研究成果。新乡医学院中国城乡卫生调查研究中心有权使用本表所有数据和资料。 课题负责人（签章） 年 月 日填 写 《基本信息表》 注 意 事 项课题名称——应准确、简明地反映研究内容，一般不加副标题，不超过40个汉字（含标点符号）。 主 题 词——按研究内容设立。最多不超过3个主题词，词与词之间空一格。项目类别——按所选项填1个字符。选 “重点项目” 填“A”，选“规划项目” 填“B”，选“一般项目”填“C”。请注意各类别项目申报人的条件。工作单位——填写至院系。如“新乡医学院管理学院”等。主要参加者——必须真正参加本项目的研究工作，不含项目负责人。预期成果——指最终研究成果形式，可选报1项或2项。例如，预期成果为“专著”填“A”，选“专著”和“研究报告”填“A”和“D”。申请经费——以万元为单位，填写阿拉伯数字。申请数额可参考本年度申报指南。 一、基本信息表课题名称主题词项目类别A.重点项目 B.规划项目 C.一般项目负责人姓名性别民族出生日期年 月 日专业职务研究专长最后学历最后学位电子邮箱工作单位联系电话主要参加者姓名出生年月专业职务学位研究专长本人签字预期成果A.专著B.译著C.论文集D.研究报告E.工具书F.电脑软件字数（单位：千字）申请经费（单位：万元）计划完成时间年 月 日 二、课题论证1、立题依据（选题的背景、意义等）；2、研究目标与内容；3、研究方案。（限4000字以内）三、年度调研计划及预期成果应包含各年度的调研时间安排、调研对象、调研内容及预期阶段性成果。 四、研究基础1、课题组成员的主要学术简历、近三年在相关研究领域的学术积累和贡献；2．课题组成员近三年相关研究成果的社会评价（引用、转载、获奖及被采纳情况等）。五、经费预算序号经费开支科目金额（元）序号经费开支科目金额（元）1资料费7专家咨询费2数据采集费8劳务费3差旅费9印刷费4会议费10管理费5国际合作与交流费11其他费用6设备费合计年度经费预算年份 年 年 年金额（元）六、专家评审意见建议资助类别A.重点项目 B.规划项目 C.一般项目建议资助金额 万元专家建议立项意见专家签字： 年 月 日