药品经营许可证零售验收申请书.docVIP

附件2 编号： 《药品经营许可证》(零售)验收申请书筹建企业名称 申请人须知1、申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。申请时间： 年 月 日长治市食品药品监督管理局制《药品经营许可证》(零售)验收提交的材料、证件序号材料名称1《药品经营许可证》验收申请书2工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件3除筹建资料中已提供人员外的其他药品从业人员身份证、毕业证的复印件4企业从业人员花名单5药品从业人员健康证、培训证的复印件6企业营业场所和仓库的平面布置图7房屋产权证明或租赁合同8企业质量管理制度目录9企业营业场所和仓库的设施、设备目录药品零售企业验收申请基本情况 筹建企业名 称注册地址邮政编码仓库地址联系电话经营方式经营类型注册资金经营范围法定代表人职务职称学历从事药品管理工作年限企业负责人职务职称学历从事药品管理工作年限质量负责人职务职称学历从事药品管理工作年限处方审核员职务职称学历从事药品管理工作年限联系人电话传真质量管理机构情况岗位姓名职称学历备注质量负责人质量验收员质量养护员营业场所设施、设备情况仓库设施、设备情况营业场所电脑数量及用途仓库电脑数量及用途法定代表人或负责人签字：年 月 日被委托人签字： 年 月 日 现场检查情况检查成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论 检查组长签字： 年 月 日 审批意见公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日发证部门审批意见审查意见 经办人： 年 月 日审核意见 负责人： 年 月 日审批意见 审批人： 年 月 日许可证登记事项内容企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人负责人质量负责人经营范围许可证编号许可证有效期自： 年 月 日至 年 月 日附件3编号： 药品零售企业申请补正材料通知书 申请人：根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的有关规定，经审查你们提交的开办药品零售企业申请表及材料不齐或者不符合法定形式，请予补正。需补正材料：1、2、3、4、5、6、特此通知 长治市食品药品监督管理局 年 月 日附件4 编号： 药品零售企业筹建申请受理通知书 申请人：根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的有关规定，经审查你们申请筹建药品零售企业所提交的材料齐全，符合法定形式，同意受理。特此通知。 长治市食品药品监督管理局 年 月 日附件5 编号： 药品零售企业筹建申请不予受理通知书 申请人：根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的有关规定，经审查你们申请 的事项，不符合开办药品零售企业的条件，决定不予受理。主要理由：对该决定如有异议，可在60