浅析新农合现行管理体制.docVIP

PAGE 9PAGE 4浅析新农合现行管理体制新农合制度经过几年的实施和运行，在减轻农牧民因病致贫、因病返贫问题上取得了明显的效果，受到了广大参合农牧民的广泛认同，而如何加强新农合基金管理，确保其安全高效使用已成为各级政府以及广大群众高度关注的焦点问题，因此，建立一种科学完善的管理体制就显得尤为重要。敖汉旗做为内蒙古自治区第二批、赤峰市首批试点旗县，自2005年实施新农合制度，几年来，在基金监管机制以及管理体制方面做出了较为深入的探索，现以敖汉旗为例，浅析一下目前新农合管理中存在的问题和几点建议，供各位领导参考。一、新农合基金管理和使用基本情况（一）基金总量和使用情况2005至2011年，共筹集新农合基金3.17亿元，截至2011年10月末，累计支出新农合基金2.77亿元，累计受益133.29万人次，其中：获住院补偿25万人次，补偿金额2.35亿元。（二）基金管理情况1、在基金账户管理上严格执行“乡镇政府筹钱不管钱，旗财政管钱不用钱，旗合管办用钱不见钱”的封闭管理体制，实行专户存储，专款专用，财政监管。具体来讲，就是各渠道筹集的新农合基金直接进入旗财政的新农合基金专户，专款专用，严把“入口”。另一方面，参合农牧民应得的大病补偿款，在旗内发生的由定点医疗机构垫付，实行即报制，每月末，由财政部门依据旗合管办的拨款单直接通过银行将旗内发生的补偿款拨往定点医疗机构账户，旗外发生的拨往各乡镇苏木合管办，再由工作人员支付给患者，同时，健全和规范帐务处理及财会传递手续和月报表制度，严把“出口”。2、在机构设置和人员队伍建设上2008年，敖汉旗重新组建了旗乡两级经办机构，确定了单位性质，落实了人员工资及办公经费，建立了新农合经办机构旗乡一体化管理体制，旗合管办编制14人，内设审核股、财会股、监察股、网管股和办公室5个股室。下设15个乡镇合管所，编制55人，受乡镇苏木政府和旗级经办机构双重管理，主要设审核、财会和监察岗位。并建立健全了《转诊审批制度》、《定点医疗机构准入和退出制度》、《意外伤害调查制度》、《旗外住院费用核查制度》、《现场审核制度》、《定期审计制度》、《公示制度》、《投诉举报制度》、《重要岗位轮换制度》、《岗位责任追究制度》等各种相关的管理制度。3、在新农合基金监管上一是对定点医疗机构监管，首先是建立严格的定点准入制度，制定标准，严格审批，确认定点后，与各定点医疗机构签订《协议书》，明确责任和义务，实行经济风险共担，定点医疗机构先行垫付补偿款制度，对违反规定、管理混乱或经整改仍达不到标准的，实行动态管理，直至取消定点资格。其次是严格执行现场审核制度，坚持查病人、查病情、查病历、查处方、查清单。及时制止各种乱涨价、乱收费情况发生。其三是加强对定点医疗机构的日常监管，重点监督医疗机构检查、用药、收费、补偿等执行情况。其四是侧重监管，向旗内规模相对较大、就诊较为集中或日常监管中经常出现问题的医疗机构派驻监察室，派专职人员长期驻院办公，负责对患者身份进行核实以及医疗机构治疗报销等环节进行全程监管和现场审核。其五是加大不合理费用控制力度，严格按照《自治区合作医疗基本药品目录》和《基本诊疗目录》，规范定点医疗机构诊疗行为，在规范合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝乱检查和大处方行为等方面加大监管力度。其六是引入谈判机制，根据卫生部、财政部联合印发的《关于进一步加强新农合基金管理的意见》有关规定，针对部分医疗机构存在着过度检查过度医疗现象，引入谈判机制。通过与定点医疗机构负责人座谈，双方达成费用降幅比例议向，并签订协议书，以方便约束和监督。其七是建立医药费用监测平台，定期公布各定点医疗机构医药费用监测情况。根据医药费用监测结果，有目标、有重点地加强对医药费用涨幅过高的定点医疗机构进行重点监管。几年来，累计进行现场审核1870次，审核报销资料23万份，下达整改意见书53份，扣减医疗机构不合理补偿款24万元。二是对参合农牧民的监管，首先是对住院病人执行身份核实制度；其次是对因病情需要而转诊到旗外就医的，必须执行审批制度；其三是严格执行旗外医疗机构发生的医药费用核查制度。从2007年开始，敖汉旗合管办就定期组织人员到北京、河北、沈阳、朝阳、通辽等12个地区进行住院病人费用核实，几年来，累计核查住院病人8665人次，核实有效费用6194.63万元，查处涉嫌用假报销资料骗取合作医疗基金16例，涉案金额合计91.04万元，挽回基金损失47.46万元。今年年初，还对北京、天津、上海、辽宁、黑龙江、河北等17个省、直辖市，涵盖沈阳、哈尔滨、石家庄、赤峰等53个大中城市的192家医疗机构，患者共计2891人次上年度已经报销的旗外住院费用通过现场核查等方式进行了复核，有效避免了合作医疗基金损失。三是对报销范围的监管，即对意外伤害病例，实行调查制度。几年来，累计调