失眠-----2012版《中国成人失眠诊断与治疗指南》解读.docVIP

成人失眠的诊断与治疗：重视心理行为和药物的综合干预 ----2012版《中国成人失眠诊断与治疗指南》解读 新指南的特点 新指南在充分循证的基础上，密切结合中国的临床实践，同时特别强调心理行为干预方法在失眠预防与治疗中的重要性，突出临床实用性和可操作性。 由于相关药物具体使用方法不当常常是失眠治疗失败的重要因素，所以本指南特别设置了“药物治疗的具体建议”部分，对于相关药物的给药方式、疗程、变更药物、终止治疗、药物治疗无效时的处理等一系列临床医师感到困惑的问题分别进行了阐述，并且推荐了药物治疗失眠的具体策略。 此外，针对临床常见的特殊人群包括老年患者、妊娠期及哺乳期患者、围绝经期和绝经期患者、伴有呼吸系统疾病患者、共病精神障碍患者和神经退行性疾病相关失眠患者的失眠治疗方法，指南也进行了具体推荐。 失眠的诊断与评估方法 失眠通常是一种症状，有时也成为一种疾病，可以是原发性的，也可以继发于某些疾病。临床上继发性失眠十分常见，比如继发于神经精神疾病和躯体疾病等。在临床工作中， 失眠很容易被漏诊，仅5%的失眠患者就该问题主动求医，有70%的患者甚至未向医师提及失眠症状。此外，失眠患者常常不同程度地存在心理问题，普遍表现为对于失眠的自我评 估存在偏差，特别是过分夸大失眠的时间和危害，因此根据患者的主观感觉诊断失眠有时是不准确的。所以，临床医生必须掌握失眠有关的诊断方法，并熟练选择应用和综合分析这些方法，才能为失眠的诊断与鉴别诊断提供客观依据。 失眠的诊断与评估方法通常包括主观评估方法（临床症状、睡眠习惯和睡眠卫生情况、药物使用情况和睡眠相关评估量表等）与客观评估方法（体格检查、多导睡眠图等）。睡眠量表评估是患者与临床医师对于睡眠问题进行的主观评定。临床上对于患者的症状特点、有关量表的评估和多导睡眠图检查结果进行综合分析，能够获得失眠程度的量化依据，有助于分析睡眠紊乱的程度和评价治疗效果，有助于确定精神心理问题与失眠的关系，明确是否存在主观性失眠等，这些对于失眠的诊断、鉴别诊断和治疗具有重要价值 失眠的定义 失眠通常是指患者对睡眠时间和（或）睡眠质量不能满足并影响日间社会功能的一种主观体验。这一定义高度完整概括了失眠的临床特征，也是诊断失眠的具体条件： （1）有效睡眠时间不足：入睡困难（超过30min）、熟睡维持困难、易醒（夜醒2次或2次以上）和早醒。 （2）睡眠质量下降：以浅睡眠为主，慢波睡眠第3、4期缺乏或明显减少，或由于频繁觉醒而导致睡眠结构断裂（睡眠碎片），降低了睡眠质量。 （3）白日有缺睡的表现：患者主诉至少下述一种与睡眠不足相关的日间功能损害：疲劳或全身不适；注意力、注意维持能力或记忆力减退；学习、工作和（或）社交能力下降；情绪波动或易激惹；日间思睡；兴趣、精力减退；工作或驾驶过程中错误倾向增加；紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；对睡眠过度关注。是否存在由于睡眠不足对白日功能和生活质量带来影响，是诊断失眠具有重要临床意义的指标。 由于睡眠需要量存在明显的个体差异，所以睡眠时间的减少并不一定都具有病理意义、如果在睡眠时间持续减少的同时，白日并无不良后果，可能是自然正常睡眠时间的缩短，不能诊断为失眠。只有当存在睡眠时间不足或睡眠质量下降的同时，白日又存在由于缺睡导致的脑和躯体功能下降的临床表现时，才能诊断为失眠。因此，存在与睡眠不足相关的日间功能损害是临床诊断失眠的必备条件之一。 治疗方案推荐强度的划分标准 本指南对治疗方案进行推荐，主要参考已有的循证医学资 ，兼顾国内现有条件下的临床操作性，对于国内常用但未通 过有效循证医学模式验证的治疗方法，参照其疗效评估、风险估计、经济负担和实用性等多方面因素，经专家讨论达成共识进行、推荐。根据失眠治疗临床研究试验的质量，专家组将有关治疗方法的推荐强度分为4个级别，其中Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱。 失眠的心理行为治疗（CBT-I） 大多数失眠与心理因素有密切联系，所以采用心理行为治疗，有助于提高睡眠质量。认知行为治疗的本质是改变患者对于睡眠的错误或歪曲的认知问题，发挥其自我效能，进而改善失眠症状。认知行为治疗对于成人原发性失眠和继发性失眠具有良好效果，通常包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和松弛疗法。这些方法或独立、或组合用于成人原发性失眠或继发性失眠的治疗。睡眠卫生教育主要纠正患者在睡眠认知上的偏差，教育其消除失眠恐惧，不以睡眠时间多少作为评价睡眠质量的惟一标准，不将失眠与健康状况下降联系在一起等。刺激控制疗法的基本目标是恢复“床”作为诱导睡眠信号的功能，并且降低对于内源性唤醒的刺激，使得患者容易入睡（刺激控制疗法作为I级推荐可独立应用于失眠的治疗）。睡眠限制疗法主要用于慢性心理性睡眠问题，通过缩短卧床时间，增加患者对于睡眠