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骨科大手术后深静脉血栓的预防 北京市平谷区医院 何建平 骨科大手术 定义：特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1]。 骨科大手术后VTE流行病学 VTE危险因素 主要危险因素：创伤、手术、活动受限、制动和下肢瘫痪。 其他危险因素：高龄、既往VTE病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等。 预防骨科大手术VTE形成的措施 （一）基本预防措施 （二）物理预防措施 （三）药物预防措施 预防骨科大手术VTE形成的措施 （一）基本预防措施： （1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜； （2）规范使用止血带； （3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍； （4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作； （5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度； （6）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂； （7）建议患者多饮水/饮料，并戒酒。 预防骨科大手术VTE形成的措施 （二）物理预防措施 预防骨科大手术VTE形成的措施 （三）药物预防措施 （1）普通肝素 （2）低分子肝素（LMWH） （3）Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班 （4）维生素 K 拮抗剂 华法林 预防骨科大手术VTE形成的措施 （一）普通肝素 （1）监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量； （2）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（HIT）； （3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。 预防骨科大手术VTE形成的措施 （二）低分子肝素（LMWH） （1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好； （2）严重出血并发症较少，较安全； （3）无须常规监测。 预防骨科大手术VTE形成的措施 （三）Xa因子抑制剂 （1）间接Xa因子抑制剂：如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制剂。 较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。 （2）直接Xa因子抑制剂：如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。 与低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发生率。 与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。 预防骨科大手术VTE形成的措施 （四）维生素 K 拮抗剂（华法林） 用于DVT的长期预防。其主要缺点包括： （1）需要常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2.0~3.0；INR＞3.0会增加出血并发症危险； （2）易受许多药物及富含维生素K食物的影响。 预防骨科大手术VTE形成的措施 （五）药物预防注意事项 （1）注意药物使用说明、注意事项和副作用； （2） LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者； （3）椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物； （4）药物联用会增加出血的可能性，故不推荐联合用药。 预防骨科大手术VTE形成的措施 （六）药物预防禁忌证 (1)绝对禁忌证： ①近期活动性出血及凝血障碍； ②骨筋膜室综合征； ③肝素诱发血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）； ④孕妇禁用华法林； ⑤严重头颅外伤或急性脊髓损伤； ⑥血小板低于20×109/L 。 预防骨科大手术VTE形成的措施 （六）药物预防禁忌证 (2)相对禁忌证： ①既往颅内出血； ②既往胃肠道出血； ③急性颅内损害/肿物； ④血小板减少（thrombocytopenia） 20×109/L—100×109/L； ⑤类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。 骨科大手术DVT具体预防方案 （一）人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术： 基本预防措施和物理预防措施参照上述内容。药物预防的具体方法： 1．手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 2．磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，术后 6～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）开始应用。 骨科大手术DVT具体预防方案 3．利伐沙班10 mg，口服，术后6~10小时（硬膜外腔导管拔除后6～10小时）开始使用。 4．术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0～2.5，勿超过3.0。 不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。 有高出血风险的全