25-喉罩在院前急救、心脏外科手术麻醉中应用的探讨.docVIP

喉罩在院前急救、心脏外科手术麻醉中应用的探讨 天津市急救中心 康国振 [摘要] 随着20世纪80年代喉罩出现并应用于临床，全身麻醉的人工通气道又有了新的选择。本文介绍了喉罩的特点及其在临床应用的现状，由此讨论在院前急救中、心脏外科手术麻醉中使用喉罩进行通气的可行性，并阐述了对喉罩进行适应性改进的一些想法。[关键词] 喉罩；院前急救中应用；麻醉；心脏外科；手术 1　喉罩的出现及发展喉罩由英国的Brain在20世纪80年代研制成功并开始在临床使用[1]。20世纪90年代初期，我国的医疗机构开始引入喉罩，并出现了在临床应用喉罩的报道[2]。喉罩是一种特殊类型的人工通气管道，经典型喉罩由导气管、橡胶可充气罩囊以及为罩囊充气的带气阀的导管组成。喉罩在临床应用的过程中经过不断的改进，出现了可曲型喉罩、加强型喉罩、气管插管型喉罩、食管引流型喉罩以及可视型喉罩等不同类型的喉罩，并由小到大分为1号至5号，来为不同的临床环境和不同年龄的患者服务。2　喉罩通气的适应症和禁忌症[3-5]2.1　适应症：时间较短且保留患者自主呼吸的检查或手术；不需要肌松的体表或四肢手术；术前禁食且无反流危险的择期手术；颈椎不稳定患者；事先未预知的气管内插管困难患者；急救复苏等。2.2　禁忌症：饱食或有反流危险的患者；必须保持持续正压通气的手术；通气压力需要大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病患者；咽喉部存在感染或其它病变的患者；气道受压或气管软化的患者；呼吸道出血的患者等。3　喉罩通气的优势和局限性3.1　优势：喉罩是一种介于口鼻面罩和气管内导管之间的人工通气道。与使用口鼻面罩进行通气相比，喉罩放置到位并固定后既可以由患者自主呼吸，也可以使用呼吸机提供可靠的正压通气，这样在减少麻醉医师体力工作[6]的同时，气体进入胃内的可能性也大大降低[3]。与使用气管内导管插管进行通气相比，喉罩置入和拔出的操作较为简易、快捷[6]，由于置入喉罩时一般不需要喉镜辅助，并且喉罩不需要通过声门、进入气管，因此出现声带损伤、喉头水肿以及肺部并发症的可能性很小[3]。因为避免了对声门和气管产生刺激，所以置入和拔出喉罩的操作对循环的影响轻微[7,8]。多数类型的喉罩经过消毒后可以反复使用[9]，来节约医疗成本、降低医疗费用。3.2　局限性：如果应用喉罩进行正压通气的压力大于25 cmH2O，可能会出现漏气，因此对于有可能出现高气道阻力的患者，使用喉罩前应权衡利弊。在临床的应用中发现，随着正压通气时间的延长，喉罩发生漏气的可能性逐渐增加，所以对于预计需要长时间进行正压通气的手术，应慎重考虑是否有必要使用喉罩。由于喉罩对气道和食道的隔离并不绝对，因此对于存在胃内容物反流可能性和手术前未充分禁食的非择期手术患者，如果使用喉罩，可能会发生误吸[10]。喉罩的罩囊为标准设计，口腔、咽部和食道口解剖位置变异的患者无法使用喉罩。另外，相对于口鼻面罩和气管内导管，喉罩如果一次性使用，则价格比较昂贵。4　喉罩在临床的应用在喉罩出现的早期，其应用限于不需要肌肉松弛的时间较短的体表、四肢全麻手术，以及急救复苏时的气道管理。而随着喉罩本身的不断改进，及其代替口鼻面罩或气管内插管进行气道管理的优势逐渐为麻醉医师所认同，喉罩的应用范围不断扩大[11]，而通气时漏气和反流的发生率则逐渐降低。目前，不同类型特点的喉罩，已经广泛的应用于各类深度镇静或全身麻醉的检查和手术当中。而对于困难气道的患者，既可以单独使用喉罩进行通气，也可以在喉罩的辅助下进行气管内插管。近年来，有许多喉罩在侧卧手术、新生儿复苏、高龄患者和冠心病病人非心脏手术中应用的报道，也有关于喉罩-气管插管序贯性气道开放在心肺脑复苏中应用的探讨[12]。而使用喉罩进行通气也被认为是进行院前急救时气道管理的有效方法[13]。5　能否在院前急救中、心脏外科手术的麻醉中应用喉罩管理气道5.1　喉罩在心脏外科麻醉中的应用情况：在喉罩应用于临床的早期，心脏外科手术本身也处于快速发展的时期。心脏手术的时间普遍较长，术中需要维持可靠的正压通气，术后机械通气时间长，围术期不确定因素多，所以麻醉医师并没有更多的去尝试在心脏手术中选择喉罩进行气道管理。近年来，国外文献中出现少量关于喉罩应用于心脏外科择期手术的报道，但这些病例大多是由于困难气道导致气管内插管失败后再选择喉罩进行通气的情况[14,15]，也有报道认为喉罩可以在冠心病手术的麻醉中使用[16]。国内少数心脏外科中心虽然已经在部分心脏外科患者的有创检查和简单先天性心脏病手术中尝试应用喉罩来管理气道，但还没有相关的统计和报道。5.2　喉罩在心脏外科麻醉中应用的可行性：随着心脏外科技术的不断成熟，心脏手术所需的时间明显缩短，围术期出现不可预测并发症的可能性大大减小，同时由于近年来快通道麻醉技术应用于心脏外科