经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartman手术）.pptVIP

直 肠 癌 湖南中医药大学 概 念 本病属中医“锁肛痔”、“肠癌”范畴。 直肠癌是指癌细胞起源于直肠上皮的恶性肿瘤,包括齿线至乙状结肠交界处之间的癌。 是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。好发于腹膜返折平面以下，以溃疡型病变居多。 我国直肠癌的发病率较国外多见。 诊断要点 1、症状 （1）直肠刺激症状 腹泻、里急后重，排便不尽感。 （2）癌肿破溃感染症状 大便带血，同时有黏液排出，严重时有脓血便，大便次数增多。 （3）直肠狭窄梗阻症状 腹胀、腹痛，晚期有大便困难，粪便变细变形等。 诊断要点 2、体征 直肠指诊是诊断直肠癌的最重要方法。多可扪及直肠内肿块，指套上染有血迹，晚期可有狭窄环，手指不能通过。 通过指诊可查出肿块部位、大小、范围、固定程度、与周围脏器关系等。尚可初步估计该肿块能否切除。 诊断要点 3、辅助检查 （1）大便潜血试验是早期发现直肠癌的较好筛选方法。 （2）钡灌肠X线检查 如无明显肠梗阻，为排除结肠多发性原发癌和息肉病变，应常规行钡灌肠或气钡双重造影。 （3）直肠镜或乙状结肠镜检查 可明确病变部位、范围，并可行肿瘤活组织检查。 （4）B超检查 疑有肝转移应行B型超声检查癌肿侵及肛管并有腹股沟淋巴结肿大时应行淋巴活检。 （5）CT、MRI 可以了解直肠癌盆腔扩散情况。 (6) 肿瘤标记物 CEA、TAG-72、CD44v 、TNF检测 可作为评价手术和化学药物治疗效果、监测手术后复发和转移的动态观察指标。 肠镜下直肠癌 大体分型 (1) 肿块型 向肠腔内生长，瘤体较大，呈球状或半球状，四周浸润少，预后良好。 (2) 溃疡型 多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，早期可有溃疡，易发生出血、感染或穿透，转移较早。 (3) 浸润型 癌肿沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，预后较差。 组织学分型 (1) 腺癌 占多数（75%～85%），癌细胞排列成腺管或腺泡状。 (2) 黏液性腺癌 由分泌黏液的细胞组成，占10%～20%，预后较腺癌差。 (3) 未分化癌 癌细胞较小，排列不整齐，浸润明显，易浸入小血管和淋巴管，预后最差。 (4) 鳞状细胞癌 较少见。 临床分期 - Dukes 1、Dukes分期 A期：癌肿浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。 B期：癌肿已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织、但无淋巴结转移。。 C期：癌肿伴淋巴结转移。 C1期：癌肿伴肠旁及系膜淋巴结转移。 C2期：癌肿伴有系膜动脉结扎处淋巴结转移。 D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除。 临床分期-TNM 2、TNM 分期 T（原发肿瘤） TX原发肿瘤未能检得T0无原发肿瘤证据 Tis原位癌Ti癌肿侵犯黏膜下T2癌肿侵及黏膜肌层 T3癌肿穿透黏膜肌层而至浆膜下，或尚未穿透至结肠、直肠的周围组织 T4肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其他脏器或组织（通过浆膜途径而侵犯至结、直肠其他部位者也为T4） 临床分期-TNM N（区域淋巴结） NX 区域淋巴结未能检得 N0 无区域淋巴结转移 N1 1-3个结肠或直肠周围淋巴结转移 N2 4个或4个以上的结肠或直肠周围淋巴结转移 N3 沿血管根部的任何一个淋巴结转移 临床分期-TNM M（远处转移）? M0无远处转移? M1有远处转移（如肝、肺、骨、脑、左锁骨上淋巴结、腹主动脉前或旁淋巴结等。供应血管根部淋巴结转移，腹膜广泛种植。 Dukes分期与TNM分期的对照关系 0 期 Dukes/ A I 期 Dukes/ A II 期 Dukes/ B III期 Dukes/ C IV期 Dukes/ D 临床分期示意图 辨证分型 （1）气血瘀滞 情志抑郁，胸闷不舒，腹胀腹痛或痛有定处，排黯红色血便，局部肿块坚硬如石，舌质紫暗，或舌边有瘀斑，脉象细弦或细涩。 （2）湿热毒蕴 发热，脘腹疼痛，痞满不适，食欲不振，腹泻与便秘交替出现，里急后重，肛门灼痛，黏液脓血便，腥臭难闻，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉濡数或弦数。 （3）气血虚衰 形体消瘦，面色苍白无华，神疲倦怠，气短乏力，肛门坠胀剧痛，舌质淡，苔薄白或花剥，脉沉细无力。 辨证分型 （4）脾肾阳虚 面色萎黄无华，形瘦如柴，腰膝酸软，或有阳痿，形寒肢冷，气短乏力，腹痛纳差，大便溏薄或五更泄泻，小便清长，舌质淡肿，苔白，脉沉细弱。 （5）肝肾阴虚 头晕目眩，腰膝酸软或胁肋疼痛，形体极瘦，面色无华，耳鸣盗汗，五心烦热，口苦