肺炎胸膜炎谢敏课件.ppt

肺炎pneumonia 四川大学华西医院呼吸内科 谢 敏 目的要求 一、掌握社区获得性肺炎、医院获得性肺炎的诊断、治疗及肺炎诊断的程序 二、熟悉肺炎的流行病学、病因、分类 三、掌握抗菌药物的应用原则。 四、掌握肺炎球菌性肺炎临床特点、诊断、鉴别诊断和治疗(自学) 五、了解葡萄球菌肺炎、肺炎支原体肺炎、病毒性肺炎的临床特点、诊断和治疗 内 容 概述 社区获得性肺炎、医院获得性肺炎的诊断、治疗 肺炎的诊断程序 抗菌药的应用原则 几种肺炎的临床特点 定 义 (Definition) 肺炎（pneumonia） 终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症 病因(Etiology) 病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌，寄生虫等； 其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 流行病学 据WHO统计全球人口死因顺序，急性呼吸道感染仅次于心血管疾病居第2位。 在我国则肺炎居第5位。 发病率 美国社区获得性肺炎、医院获得性肺炎分别为12/1,000和5--10/1,000 美国每年有600万人患肺炎，死亡率为24.1/100,000 我国部分地区统计，每年约有250万例，其中12万人致死 发病率与病死率的因素 肺炎发病率与病死率高与下述因素有关： 病原体变迁、 易感人群结构改变、 医院获得性肺炎发病率增加、 病原学诊断困难、 不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加。 部分人群贫困化加剧等。 发病率与病死率的因素 老年或机体免疫功能低下者（应用免疫抑制剂用瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、器官移植）并发肺炎时，治疗尤为困难，病死率高。 发病 正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内粘液-纤毛运载系统、肺泡内吞噬细胞等）使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。 发生肺炎的因素 病原体 宿主 发生肺炎的因素 病原体引起肺炎的途径 空气吸入 血流播散 邻近感染部位蔓延 误吸 发生肺炎的因素 多种因素损伤免疫防御功能及人体免疫力时，病原菌直接抵达下呼吸道，滋生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。 分 类(Classification) 一、解剖分类 二、病原体分类 三、患病环境分类 分类 一、解剖分类 （一）大叶性（肺泡性）肺炎 （二）小叶性（支气管性）肺炎 （三）间质性肺炎 （一）大叶性（肺泡性）肺炎 病原菌先在肺泡引起炎变，经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩延，致使肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。 典型者表现为整叶肺实质炎变，通常并不累及支气管。 分类 致病菌多为肺炎球菌，但葡萄球菌、结核菌及部分革兰染色阴性杆菌亦可能引起肺段或肺叶的整个炎症。 由金黄色葡萄球菌或肺炎克雷白杆菌所致肺炎常呈坏死性改变，且易形成空洞。 （二）小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，多继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染，以及长期卧床的危重患者。 分类 其病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体等。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿罗音，无实变的体征与X线征象。 因下叶常受累，X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。 （三）间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，可由细菌、病毒、支原体、衣原体、卡氏肺囊虫引起，多并发于小儿麻疹或成人慢性支气管炎。 分类 累及支气管壁及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿， 因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。 X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间有小片肺不张阴影。 二.病原体分类 （一）细菌性肺炎 （二）病毒性肺炎 （三）支原体、衣原体肺炎 （四）真菌性肺炎 （五）其他病原体所致肺炎 （六）物理化学及过敏因素亦可引起肺炎 （一）细菌性肺炎 病因分类 1．需氧革兰染色阳性球菌 如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、 金黄色葡萄球菌、 甲型溶血性链球菌等。 2．需氧革兰染色阴性菌 如肺炎克雷白杆菌、 流感嗜血杆菌、 绿脓杆菌、肠杆菌属、 大肠埃希菌、 变形杆菌等。 3．厌氧杆菌 如棒状杆菌、 梭形杆菌等。 细菌性肺炎病原菌的变迁 细菌性肺炎最常见的肺炎，约占肺炎的80％。 上世纪30年代前，90％以上的细菌性肺炎均由肺炎球菌所致 近20年来，肺炎球菌的比例不断下降，而革兰阴性杆菌如肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等感染所致肺炎的比例却不断增加，且新的病原菌（如军团菌）肺炎的发生率亦逐年增加。 此种情况，与细菌性肺炎的发生环境改变亦有关。 （二）病毒性肺炎 如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、SARS冠状病