肝胆管结石病课件_1.pptVIP

胆石病 普外二班 李飞 肝胆管结石病 一、胆道系统解剖生理概要 胆道系统的应用解剖  一、胆道系统解剖概要  二、胆石病概述 二、胆石病概述 二、胆石病概述 二、胆石病概述 三、胆囊结石 临床表现 临床表现 可能并发的症状： 诊断 治疗 治疗 治疗 四、肝外胆管结石 诱发疾病 临床表现 鉴别诊断 影像学检查 治疗 常用手术方法 五、肝内胆管结石 五、肝内胆管结石 一、胆道系统解剖生理概要 病理特征 病理特征 病理特征 临床表现 检查 ERCP与PTC 治疗 肝胆管切开取石术 肝胆管切开取石术 肝胆管切开取石术 胆肠吻合术 肝切除术 肝切除术 肝切除术 B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查。 CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B超联合应用，一般提供可靠的依据 。 MRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点。 胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造影） ，为有创检查，可清晰显示 “胆管树”影像，有诱发急性胆管炎的危险。 当前,肝内胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须。 ERCP PTC 单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或为二期确定性手术做准备。 只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的I型病例，单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式。 充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视下取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效地清除肝管内结石，显著降低结石残留率。 肝外胆管联合肝胆管切开取石法 肝切除后经肝断面胆管取石 经肝实质内肝内胆管取石 适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除，尚有结石残留或有结石有复发可能而胆管下端通畅的病例。 充分切开肝门部胆管狭窄并进行原位整形，截取长度适当的游离空肠段，用远端修复胆管壁缺损；将近端埋置于皮下作为清除残留或复发结石的通路 适应症： 1、肝区域性的结石合并纤维化、萎缩、脓肿、胆瘘 2、难以取尽的肝叶、肝段结石并胆管扩张 3、不宜手术的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石 4、局限于一侧的肝内胆管囊性扩张 5、局限性的结石合并胆管出血 6、结石合并癌变的胆管 * 一、胆道系统解剖生理概要 二、 结石病概述 三、胆囊结石 四、肝外胆管结石 五、肝内胆管结石 胆石 混合结石 胆色素类结石 胆固醇类结石 80%以上 (1)胆固醇结石：组成成分以胆固醇为主。质硬表面多光滑或呈不平颗粒状，剖面呈放射性条纹状。X线检查多不显影。 (2)胆色素结石：含胆色素为主，呈棕黑色或棕褐色，常见于肝硬化和溶血病患者。 (3)混合性结石：此外还有碳酸钙、磷酸钙或棕榈酸钙为主要成分的少见结石。 胆囊结石：主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石。主要见于成年人，发病率在40岁后随年龄增长，女性多于男性。 成因：胆囊结石成因十分复杂，是综合性因素所致。 目前认为其基本因素有 1、胆汁成分和理化性质发生改变，致使胆汁中胆固醇呈过饱和，易于沉淀析出和结晶； 2、病人胆汁中可能存在一种促成因子，可大量分泌粘液糖蛋白促成结石形成； 3、胆囊收缩能力降低； 4、胆囊内胆汁淤积等。 胆绞痛 上腹隐痛 胆囊积液 Mirizzi综合征 其他 1、胆绞痛 典型发作于饱食、进食油腻或睡眠中体位改变 2、上腹隐痛 常被误认为“胃病” 3、胆囊积液 胆囊管堵塞导致积液，积液透明无色，称白胆汁 4、其他 极少引起黄疸，即使有程度也较轻 5、Mirizzi综合征 反复发作胆囊炎及胆管炎，明显梗阻性黄疸 约60%的患者无明显临床表现，于查体或行上腹部其他手术而被发现，当结石嵌顿引起胆管梗阻时，常表现右上腹胀闷不适，类似胃炎症状，但服用治疗胃炎药物无效，病人多厌食油腻，有的病人于夜间卧床改变体位时，结石堵塞于胆囊管处暂时梗阻而出现右上腹和上腹疼痛，故部分病人常有夜间腹痛。 1、小结石可转移至胆总管形成胆总管结石。 2、结石进入胆总管通过Oddi括约肌可引起损伤或嵌顿与壶腹部导致胆源性胰腺炎。 3、结石压迫胆囊引起炎症性胆囊穿孔、可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘。 4、结石及炎症的长期刺激可诱发胆囊癌。 1、重要依据：典型的绞痛病史 2、帮助确诊：超声（准确率接近100%） 3、