第十三章 第五节 病毒性心肌炎.pptVIP

病毒性心肌炎 济宁医学院附属金乡县人民医院 韩艳英 概念 心肌炎由各种感染性、中毒性、结缔组织性过程侵犯心肌所致。最常见的是病毒性心肌炎。病毒性心肌炎（Viral MyoCarditis）是由多种病毒侵犯心肌，引起局灶性或弥漫性心肌间质病变,心肌纤维发生退行性变或坏死,导致心肌功能紊乱,引起一系列临床表现.有的可伴有心包或心内膜炎症改变。 病因和发病机制 病因 儿童中引起心肌炎的病毒有20余种，常见的有柯萨奇病毒B（占43.6%），腺病毒(占21.2%),埃可病毒(占10.9%)。另外还有脊髓灰质炎病毒，合胞病毒，流感、副流感病毒，麻疹、流腮病毒等等。 发病机制 尚不完全清楚，有3种学说：（一）病毒学说 :急性期,病毒通过心肌细胞的相关受体侵入心肌细胞,在细胞内复制,直接损害心肌细胞.（二）免疫学说 :机体受病毒的刺激,激活细胞和体液免疫反应,产生抗心肌抗体等,诱导产生细胞粘附因子,促使细胞毒性T细胞有选择地向损害心肌组织粘附，浸润和攻击．（三）生化机制 ：研究发现，急性患者细胞和血中活性氧自由基增多，引起心肌细胞核酸断裂，多糖解聚，不饱和脂肪酸过氧化而损害心肌。 临床表现 症状 有乏力、苍白、多汗；活动受限，心悸胸痛、胸闷、气短；头晕，心前区不适，腹痛症状，少数病人可发生心力衰竭并发严重心律紊乱，心源性休克，甚至猝死。部分病人呈慢性进程，演变为扩张性心肌病。 体征 心脏有轻度扩大 ，伴心动过速，心音低钝及奔马率。反复心衰者，心脏明显扩大，肺部出现湿罗音，肝脾肿大，呼吸急促和紫绀，重症者可突然出现心源性休克，脉搏细弱，血压下降。 辅助检查 心电 图 可见严重心律失常：包括各种期前收缩 ，室上性和室性心动过速，房颤和室颤。心肌受累明显时可见T波降低、ST-T段改变，但心电图缺乏特异性，强调动态观察的重要性。 心肌损害血生化指标 磷酸激酶在早期多高，其中以来自心肌的同工酶（CK-MB)为主。心肌肌钙蛋白的变化对诊断具有特异性 。 心动图检查：可显示心房心室的扩大，心功能降低。 病毒学检查 心肌活检 诊断的金标准 诊断 1 临床诊断依据 (1)心功能不全、心源性休克或心脑综合症。 (2)心脏增大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。 (3)心电图改变:以R波为主的2个或2个主要导联的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全右或左束支传导阻滞，成连律、多型、多源、成对或并行早博，非房室结或房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常q波。 (4)CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(CTnI或CTnT）阳性。 2 病原学诊断依据 (1)确诊指标:自心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊。A:分离到病毒；B:用病毒核酸探针查到病毒：C:特异性病毒抗体阳性。 2 病原学诊断依据 2)参考依据:有以下之一者结合临床可考虑心肌炎由病毒引起 A:自粪便咽试子或血液中分离到病毒,,且恢复期血清同型抗体低度较第一份血清升高或降低4倍以上。 B:病程早期血中特异性IgM抗体阳性。 C:用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。 确诊依据：具备临床诊断依据两项，可临床诊断。发病同时或发病前1-2周有病毒感染的证据支持诊断者。A:同时具备病原学诊断依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎。B:具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎。C:凡不具备确诊依据，应给与必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。D:应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、有风湿性疾病以及代谢性疾病引起的心肌损害、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、受体功能亢进及药物引起的心电图改变。 治疗 1 休息 急性期需卧床休息，减轻心脏负担。 2 药物治疗 (1)早期可选用抗病毒治疗,但疗效不确切 (2)改善心肌营养:果糖,VitC.VitE.等。 (3)大剂量丙种球蛋白。 　(4)皮质激素: (5)其他治疗:可根据病情联合应用利尿剂、洋地黄和血管活性药物。 (6)心律紊乱者给与相应治疗。 * * *