外科学第八 疼痛治疗.pptVIP

* * 本章主要内容 分类与评估 疼痛对生理的影响 慢性疼痛治疗 术后镇痛 小 结 疼痛治疗 * 第一节 概 述 * （一）疼痛（pain）定义 机体组织损伤， 或 潜在组织损伤， 或可以用组织损伤描述， 一种人体不愉快的感觉和情绪上的体验。 * （二）疼痛的临床分类 1 轻微疼痛 中度疼痛 剧烈疼痛 2 急性疼痛 慢性疼痛 3 浅表痛 深部痛 疼痛程度 起病缓急 疼痛部位 * （三）疼痛程度的评估 * 第二节 疼痛对生理的影响 * 疼痛对机体的不利影响 短期不利影响 增加氧耗量 交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响 心血管功能 心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性 呼吸功能 手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症 胃肠 导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟 泌尿系统 尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留 骨骼肌肉系统 肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成 神经内分泌系统 神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低 心理情绪 可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机 睡眠障碍 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响 长期不利影响 慢性疼痛 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 行为改变 术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素 * 第三节 慢性疼痛治疗 * 头痛 颈肩痛和腰腿痛 四肢慢性损伤性疾病 神经痛和神经炎 周围血管疾病 癌痛 艾滋病疼痛 心理性疼痛 一、慢性疼痛诊治范围 * 二、常用治疗方法 药物治疗 解热消炎镇痛药 麻醉性镇痛药 催眠镇静药 抗癫痫药 抗抑郁药 * 二、常用治疗方法 神经阻滞 * 二、常用治疗方法 椎管内给药 痛点阻滞 TENS 精神疗法 中医疗法 * 药物止痛治疗 病因治疗 非药物 治疗 癌痛评估原则：常规、量化、全面、动态 2 1 3 三、癌症疼痛治疗 癌痛规范化诊疗规范(2011年版) * 按时用药 口服给药 阶梯用药 注意具体细节 个体化给药 三、癌症疼痛治疗 癌痛药物止痛治疗的五项基本原则 癌痛规范化诊疗规范(2011年版) * 强阿片类药物+ NSAID 弱阿片类药物+ NSAID 非甾体类抗炎药物(NSAID) 重度疼痛 中度疼痛 轻度疼痛 三、癌症疼痛治疗 癌痛规范化诊疗规范(2011年版) 癌痛三阶梯疗法 * 第四节 术后镇痛 * 1.给药途径和给药方案 全身 给药 局部 给药 病人自 控镇痛 口服给药、肌肉注射给药、 静脉注射给药 局部浸润、外周神经阻滞、 硬脊膜外腔给药 PCIA、 PCEA、 PCSA、 PCNA 多模式 镇痛 镇痛药物的联合应用 镇痛方法的联合应用 * 1.给药途径和给药方案 单次给药效应 多次及连续给药效应 * 2.PCA基本要素 保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量 术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期 使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/10~1/12 保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒 负荷剂量 持续剂量 冲击剂量 锁定时间 * 3.PCA不同给药途径 静脉PCA 皮下PCA 硬膜外PCA 外周神经阻滞PCA 英文缩写 PCIA PCSA PCEA PCNA 临床应用 适用于术后中、重度疼痛 适用于静脉穿刺困难的病人 适用于术后中、重 度疼痛 神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药 常用药物 阿片类药(布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲马多 吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA 常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物 0.2%罗哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因