2015外科急腹症上课幻灯课件.pptVIP

外科急腹症的诊断和治疗原则 急腹症的诊断学基础 病史：全面而有针对性的引导病人叙述发病经过，必要时参考家属的补充，做到重要病史不遗漏，收集资料准确可靠。 病史要以腹痛为主线，全面了解腹痛的一切情况以及和腹痛有关的其它情况，主要阴性症状也要注意收集，了解有关既往史，女性特别要收集月经史。 1．急性腹痛的现病史 开始腹痛至就诊时的准确时间应以小时计，如溃疡病的急性穿孔可很快出现上腹广泛性疼痛，随之蔓及全腹，而急性阑尾炎穿孔一般在24小时以后发生。 腹痛开始部位及以后部位的变化：胃、十二指肠、胆道、胰腺病变多发生在上腹部正中疼痛、小肠、阑尾，右侧结肠引起的多发生在脐周，左侧结肠、盆腔脏器引起的多发生在下腹部。 随着病程的进展，腹痛转移到病变部位为最明显。如阑尾炎在右下腹，胰腺炎在上腹部偏左，胆囊炎在右上腹。 影响腹痛的因素 空腔脏器痉挛疼痛，病人常喜辗转翻身、按摩腹部甚至放热水袋以减轻疼痛，如果是脏器腹膜炎症，上述措施疼痛反而加重。 急性阑尾炎常便意，但便后腹痛不减，而急性肠炎则便后轻松。 2．腹痛伴随消化道症状 腹腔急性病变多发生在消化道，而腹膜炎或腹腔内出血等也会影响消化道功能，所以常伴有消化道症状，如食欲不振、腹胀、腹泻、停止排气排便等，尤以恶心呕吐常见，如急腹症不伴有任何消化道症状，应考虑腹腔以外病变产生的腹痛可能。 恶心呕吐 反射性呕吐：腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激如溃疡病穿孔或小肠扭转；空腔脏器腔内压力突然增加，如胆道被结石阻塞；肠梗阻诱发近端肠管强力收缩等，均可引起反射性呕吐，呕吐频繁，但呕吐物不多。 梗阻性呕吐：肠梗阻可发生梗阻性呕吐，呕吐物较多，呕吐物的性状有助于判断梗阻部位。（高位肠梗阻时呕吐出现早而频繁，吐出物主要为胃及十二指肠内容物；低位肠梗阻时，呕吐出现迟而少．叶出物可呈粪样。结肠梗阻时，到晚期才出现呕吐。呕吐物呈棕褐色或血性．提示肠管血运障碍。麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性）。 排便情况 肛门下坠和里急后重，可以是盆腔炎症或积血刺激直肠的表现，粘液血便应考虑肠套叠，暗黑色便可能是肠系膜血管梗塞或缺血性肠炎，鉴别有无肠炎 。 发热 先发热后腹痛多为内科疾患。 外科急腹痛一般先腹痛后发热，体温逐渐上升，但急性梗阻性化脓性胆管炎往往腹痛发作后很快高热、寒颤。 发病诱因 腹痛开始前有无进油腻饮食、饮酒、剧烈活动等对诊断亦可提供线索。暴饮暴食与急性胰腺炎、胃扩张、胃扭转有关、饱餐加弯腰可诱发小肠扭转。 既往史 消化道急性穿孔多有溃疡病史，特别是近期发作者。 胆石症，常有既往类似发作史。 腹部手术史者可能会出现粘连性肠梗阻。 月经史 宫外孕破裂有停经史，卵巢滤泡破裂多发生在下次月经前14天前后，急性盆腔炎多伴有经量增多，卵巢囊肿扭转、流产都有阴道不规则出血史。 二、体格检查 急腹症是一种紧急情况，检查病人首先应注意全身情况，包括T 、P、R、BP 面部表情、神志、有无脱水、苍白、黄疸等。 体位：腹膜炎时平卧而少动。频繁翻身，曲膝弓腰按摩 腹部常为痉挛性疼痛表现。 心肺检查有助于排除腹部以外病因，重点是腹部检查。 三、实验室检查和特殊检查： 随着内镜、B超、CT、MRI、血管造影及介入性放射医学等新的诊断和治疗方法出现，使急腹症的诊治效果得到了显著的改进和提高。 对急腹症的患者，为争取时间，能够通过病史、体格检查及简单易行的辅助检查可确定诊断者，就要避免不必要的过多检查。 实验室检查 白细胞计数检查可提供有无炎症 疑有内出血时需连续观察红细胞及血红蛋白。 尿中红、白细胞增多常提示有泌尿系统疾病。 尿、血淀粉酶增高有助于胰腺炎的诊断 尿中出现胆红素说明胆道有梗阻。 3．影像学检查 （1）腹部立卧位平片：膈下游离气体，提示消化道穿孔，梯状液平提示肠梗阻。 （2）B超 胆道疾患、肝脓肿、阑尾炎、阑尾脓肿、急性胰腺炎、腹腔内脓肿、卵巢囊肿扭转、宫外孕。 （3）CT 肝脓肿、肝癌破裂、急性胰腺炎、膈下脓肿、盆腔脓肿。 胃肠道穿孔 X线诊断： 膈下游离气体（新月状）----气腹征 注：50ml以上的气体X线才能发现 3．影像学检查 （4）DSA：诊断肠系膜血管栓塞、缺血性小肠炎、结节性主动脉病、脾动脉瘤破裂、胆道出血。 （5）内镜检查： 伴有上消化道出血的急腹症可行胃镜检查，可疑结肠梗阻或伴下消化道出血的急腹症可作结肠镜，ERCP在解除胆道梗阻方面的作用。 （6）腹腔镜检查： 疑难的急腹症、可疑妇科疾患，可行腹腔镜确诊。对急性胆囊炎、宫外孕可同时手术。 腹腔穿刺 穿刺液血性提示腹腔内出血；淡血性提示绞窄性肠梗阻或肠系膜血管栓塞；伴淀粉酶升高提示急性胰腺炎；混浊液体提示化脓性腹膜炎；胆汁样液体提示十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔。 穿刺液送