PDCA降低护士给药错误发生率.docVIP

降低护士给药错误发生率 一、事情经过： 2014年第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。 二、制定计划 1.整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。 ——完成时间：2014年07月 2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。 ——完成时间：2014年08月 3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。 ——完成时间：2014年09月 三、实施计划 1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。 2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。 4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。 5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。 6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。 四、检查阶段 1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。 2.统计第三季度给药错误共6例。 五、处理阶段 1.护士给药正确率提高。 2.定期对护理人员进行给药流程和规范。 3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。 六、效果评价 1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。 2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。 护理不良事件持续改进记录表 2014年度 护理部 参与者 护理质量与安全管理委员会 方 法 运用PDCA质量管理工具进行调查与改进 项目名称 降低护士给药错误发生率 监测项目：护士给药错误发生率 预期目标：护士给药错误发生率≦2% 监测结果：（1）2014.04.01-06.30护士给药错误发生率3.03% （2）2014.07.01-09.30护士给药错误发生率2.08% 问题描述 2014年4月发生给药相关不良事件4例，5月增加到5例。主要以（1）药物保存方式不当 （2）延发口服药（3）漏用药物（4）输液错误（5）错发口服药（6）加药错误为主。 原因分析 通过现场观察调研，召开护理质量管理委员会会议从制度、人员、方法、环境等多角度进行分析： 1.未严格执行三查七对 2.身份识别制度、腕带制度落实不到位 3.操作不带执行单，违反规范的操作流程 4.输液单、治疗单手写，字迹潦草，未进行双人核对，转抄时出错 5.新版电子医嘱，核对流程，班次不严谨，未严格执行医嘱核对与处理流程，用惯性思维审核医嘱 6.医嘱变动时，治疗班护士只与治疗本核对，未核对长期医嘱 7.年轻护士慎独意识不够 8.用药宣教不到位 计划（Plan） 一、计划内容：护士给药错误发生率≦2% 1.整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。 2.对护理人员进行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程的培训，并在实际工作加以落实。 3.护士给药错误发生率降低。 4.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。 二、计划实施时间：2014年07月-09月 实 施 （Do） 1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。 2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。 4.规范护理书写、剂量书写 5.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。 6.输液单电脑打印，加药前必须双人核对。 7.加强护患沟通，用药宣教落实到位。 检查（Check） 1.科室学习后进行考核 2.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。 3.听取护士长及护理人员的反馈，必要时对流程进行修订 4.统计第三季度给药错误共5例。 处理（Action） 1.住院病人给药正确率提高。 2.定期对护理人员进行给药相关知识的培训，实施用药流程和规范。 3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。 4.2014.07.01-09.30护士给药错误发生率为2.08%. PDCA案例：降低护士给药错误发生率 主题选定 一、改进前调查结果 4-6月住院病人给药错误发生率统计如下 时间