机械通气蔡柏蔷ppt课件.pptVIP

* 四、撒机失败 （一）撒机失败的指标：有以下情况时应恢复机械通气： ①呼吸频率 30 -35 次 / 分，异常的呼吸类型，胸腹部矛盾呼吸或应用辅助肌群，呼出气 VＴ 5 ml/kg；SaO２降低或呼出气 CO２增加。 ②血流动力学改变，心率变化20次/分、心绞痛、心律不齐（快速心房纤颤、室性异位心律）ST 改变或血压下降超过 20 mm Hg、皮温改变。 ③神经症状改变：如焦虑、神经错乱、躁动、嗜睡表明有低氧血症或高碳酸血症。 ④f/VＴ 80 时，需放慢撒机速度或暂停进一步撒机，若 f/VＴ 105，需恢复机械通气。 恢复机械通气至少12～24 小时后，再尝试另一次撒机。 * (二）撒机失败的原因： ①呼吸中枢不稳定:镇静剂副作用，CNS损伤、严重代碱。 ②呼吸功的增加： a.每分钟通气量的增加，如疼痛、焦虑和不安所致的高通气；败血症所致的代谢率增加；生理死腔的增加。 b.弹性负荷的增加：如肺和胸的顺应性降低；PEEP。 c.阻力负荷的增加：如下气道阻塞；呼吸道分泌物增多 * ③呼吸驱动力衰竭： a. 胸壁异常或疾病。 b. 周围神经疾病：膈神经受损、颈脊髓损害、多发性神经病变、格林 －巴利综合征等。 c. 肌肉功能障碍：营养不良、严重的水和电解质失衡、神经肌肉阻断剂的效应。 ④左心室衰竭： 包括左室功能不全，冠心病等。 * （三）撒机失败的处理： 1.增加呼吸机肌群的强度： * 纠正营养不良和电解质失衡、 * 改善心功能、 * 缓解支气管痉挛； * 增强膈肌功能和避免使用氨基糖苷类抗菌素以防止其对神经肌肉的阻断作用等。 * 2. 降低呼吸肌群的工作负荷： * 积极治疗原发疾病（如感染）以降低代谢率， * 使用支气管扩张剂以减少支气管阻力，必要时可使用激素以缓解哮喘 COPD 患者的气道炎症。 * 应用利尿剂以减少肺水。使用口径适当的气管插管（切开管）有助于撒机，口径较小的内管增加了气道阻力。 * 五、拔管 成功地撒机后，即要考虑拔管。 其时机为患者的呼吸功能进一步恢复，感染控制、痰量减少，具备相当的咳嗽能力，吞咽功能正常。 行气管切开的患者，气管套管拔管前要经过一段换管、堵管的准备时间， 其间可观察患者的临床表现，决定是否再继续保留气管套管一段时间。 * 拔管前应彻底吸痰，术前宜禁食，为防止喉头水肿，拔管前1－2小时注射氟美松 5～10mg。 拔管时，抽出气囊的气体。于深吸气末迅速将导管拔出。 拔管给予吸氧，术后2小时内不要进食，密切注意患者呼吸、循环和意识的变化。 部分患者在拔管后可考虑在短期内给予无创伤性机械通气，以减少拔管后的并发症。 * * 完 20001年 4月 1日 * 患者与呼吸机发生对抗的常见原因： 1. 与患者有关的因素： ①人工气道问题：气管插管或气管切开管上的气囊疝入，插管上移，支气管内插管； ②气道阻力突然增加：支气管痉挛，气道内分泌物增加； ③肺部顺应性急剧改变：张力性气胸，肺水肿； ④呼吸驱动力改变：中枢神经性高通气，呼吸肌疲劳； ⑤PEEPi 的产生，致使需要更大吸气力量，结果使呼吸功增加。 * ⑥通气/灌注比例的突然变化：肺栓塞，体位改变后发生低氧血症。 ⑦烦燥不安和焦虑：不适当的镇静，疼痛等有关 2. 与呼吸机有关的因素： ①灵敏度设置太高或太低； ②吸气峰流速率设置不当； ③通气支持不恰当或氧输送存在某些问题； ④呼吸机管道中漏气或患者－呼吸机脱落。 * 3. 患者与呼吸机对抗的处理 (1)及时纠正人工气道并发症，如支气管内插管，气囊疝入。 选用适当的机械通气模式，必要时增加 FiO２和通气量，调节吸气流速、吸呼比例和 PEEP。 检查呼吸机管道，如因痰液堵塞、管道不畅所致的“对抗”，应及时吸痰、排除管路中积水。 * (2)对于张力性气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等原因产生的“对抗”，针对病因进行处理。 (3)因烦躁、疼痛、焦虑所致的“对抗”，可酌情使用镇静、止痛剂，先使用药物抑制自主呼吸、再进行机械通气治疗。 (4)自主呼吸频率过快，潮气量小的患者，如 ARDS，当自主呼吸不能被镇静剂所抑制，可考虑使用非去极化肌肉松弛剂。 * 第 四节 机械通气的并发症 机械通气时应用正压通气，使胸腔内压和平均气道压力增加，导致了一些并发症的发生。 * 一、肺部气压伤： 1.机械通气时，肺部压力过高或肺部容量增加过多，可引起肺泡损伤或破裂，产生肺部气压伤：肺间质气肿、纵隔气肿、气胸和皮下气肿等 2.张力型气胸对心脏肺血管立即产生一种压迫效应，造成静脉回心血量的急剧下降和心输出量的减少。 * 3.吸气峰压（PIP）大于50 cm H２O，易发生肺部气压伤，如肺内有气体分布不均气压伤的发生率则更高。 * 肺气肿、哮喘、坏死性肺炎和 ARDS 时，平均气道压力也增高