企业资质调查表-306医院.DOC

报名材料 序号 报名信息 1 项目名称 2 项目编号 3 投标方全称 4 投标方性质 □生产厂家 □代理商 5 所投设备 品牌型号 6 联系人及 手机、邮箱 7 所投设备 分类 □一类医疗设备 □二类医疗设备 □三类医疗设备 □ 8 提交报名 材料 □营业执照、组织机构代码证税务登记证法定代表人资格证明书法定代表人授权书近年没有发生过重大质量安全事故的书面声明年内在经营活动中重大违法记录的书面声明 法定代表人资格证明书 （法定代表人姓名）系（投标全称）的法定代表人。 身份证号码： 特此证明 投标全称：（盖章） 年 月 日  法定代表人授权书 （投标人全称）法定代表人（姓名、职务）授权（授权代表姓名、职务）为全权代表，参加贵组织的项目编号为（项目编号）的（项目名称）采购活动，全权处理采购活动中的一切事宜。 投标人全称：（盖章） 法定代表人：（签字或盖章） 年 月 日 附： 授权代表姓名： 职 务： 电 话： 通讯地址： 邮 编： 非外资独资或外资控股企业的书面声明（参考） 我司（公司名称），注册地址为 ，营业执照统一社会信用代码为 。 我司对有关事项作声明如下： ，我司为非外资独资或外资控股企业。 特此声明。 投标人全称：（盖章） 法定代表人：（或授权代表）（签字） 年 月 日  近年没有发生过重大质量安全事故的书面声明 投标人全称：（盖章） 法定代表人：（或授权代表）（签字） 年 月 日 近一年内在经营活动中重大违法记录的书面声明 投标人全称：（盖章） 法定代表人：（或授权代表）（签字） 年 月 日 资质调查表 供应商名称: 项目名称: 项目编号: 填表日期: 采购中心制发法定代表人声明 本人郑重声明： 本次填报的《资质调查表》及附件材料的全部内容都是客观真实的，并对此承担相应的法律责任。 法定代表人：（签字） （供应商盖章） 年 月 日 一、简介 二、基本情况 供应商名称 （全称） （中文） 成立时间 年 月 （英文） 简 称 注册地址 邮政编码 网 址 组织机构代码 经济性质 供应商类型 开户银行 银行账号 信用等级 信用等级评定机构 评定时间 年 月 是否依法缴纳社会保险费 是/否 近三年内有无重大违法记录 有/无 法定代表人 固定电话 手 机 联系（经办）人 固定电话 手 机 传真电话 电子邮箱 营 业 执 照 或 事 业 法 人 证 注 册 号 发证机关 注册资本金 万元 注册所在地 有 效 期 自 年 月 日至 年 月 日止 最近年检时间 年 月 日 经营范围 （以营业执照为准） 税 务 登 记 证 登记证号 （国税） 发证机关 （国税） （地税） （地税） 有 效 期 （国税） 年 月至 年 月止 是否依法缴纳税收 是/否 （地税） 年 月至 年 月止 是/否 三、财务状况表 年度 XXXX年 XXXX年 XXXX年 资产总额 万元 万元 万元 负债总额 万元 万元 万元 所有者权益 万元 万元 万元 其中：资本金 万元 万元 万元 资产负债率 % % % 销售收入 万元 万元 万元 利润总额 万元 万元 万元 净利润 万元 万元 万元 说明：供应商应提供最近三年财务审计报表。 四、特定资质证书登记表 序号 特定资质证书名称 资质等级 认证机构 有效期（起止时间） 是否年检 1 质量管理认证证书 年 月至 年 月 2 3 … 五、出资（或股东）信息表* 序号 出资人名称（或股东姓名） 出资金额