急性缺血性脑卒中的治疗（华西周东）课件.ppt

急性缺血性脑卒中的治疗 四川大学华西医院神经内科 周东 脑卒中美国的现状 每年约700,000新发和再发的脑卒中病例 死因排位第三位 每年约275，000例死亡 致残的主要原因 5.4百万脑卒中幸存者（美国） 1.1百万美国人有脑卒中相关的功能障碍 每年脑卒中所消耗的经济成本约570亿美元 急性脑卒中的处理 诊断 再灌注治疗 一般措施 基础设施 急性脑卒中照顾系统 紧急评估所有患者（1级） 全血细胞计数 凝血酶原时间/部分凝血酶原时间 电解质、血糖、肾功能 心电图 脑部CT（A级） 你想马上知道些什么？ 急性局灶性神经功能障碍病因学鉴别诊断 血管因素 感染 自身免疫 代谢 肿瘤 外伤 癫痫 脱髓鞘性疾病 精神病 杜克脑卒中代码2004-2005其他诊断 急性脑卒中的处理 诊断 再灌注治疗 一般措施 基础设施 急性脑卒中的处理流程 临床r-tPA溶栓治疗协议选择标准 缺血性发作（任何循环） 症状始发3小时内开始溶栓治疗 从患者尚未出现症状的最后时间开始计算 TIA和症状复发从复发开始计算 头部CT显示无明显的出血或其他并发症 年龄大于18 临床r-tPA溶栓治疗协议禁忌症 CT扫描显示出血、动静脉畸形、肿瘤或动脉瘤 SBP185mmHg or DBP110mmHg 可予1或2剂拉贝洛尔，10mgiv 其他部位的活动性出血 3个月内有脑卒中或 明显的头部外伤病史 既往有颅内出血病史 凝血障碍（PT15,INR1.7,异常的PPT,血小板100,000） 之前有癫痫发作或与当前的脑卒中相关 NINDS rt-PA试验3个月时的结果 NINDS rt-PA试验颅内出血 急性脑卒中的静脉内rt-PA溶栓治疗通常的问题 脑卒中的亚型有影响么？ 对于伴早期CT改变和更严重的脑卒中，其出血的危险和预后结局是什么？ 其他试验？ NINDS rt-PA试验脑卒中亚型 急性脑卒中的静脉内rt-PA治疗通常的问题 脑卒中的亚型有影响么？ 对于伴早期CT改变和更严重的脑卒中，其出血的危险和预后结局是什么？ 其他试验？ 急性脑卒中的静脉内rt-PA治疗CT定义 水肿 局灶或弥漫的低密度区域，较白质密度高（黑），较脑脊液密度低（白） 占位效应 脑沟变浅或消失，脑裂或其他大脑基底池变窄消失，或脑室系统受压 NINDS rt-PA试验颅内出血的预测 NINDS rt-PA试验3个月内良好的结局 急性脑卒中的静脉内rt-PA治疗通常的问题 脑卒中的亚型有影响么？ 对于伴早期CT改变和更严重的脑卒中，其出血的危险和预后结局是什么？ 其他试验？ Approach to Acute Stroke PROACT-II 180例经动脉造影证实，有大脑中动脉（MCA）闭塞的患者 9mgIA r-proUK加肝素（n=121）或仅用肝素（n=59） 起病6小时内开始初始治疗 除非患者单纯失语，NIH-SS评分4及以上 年龄18-85岁 PROACT-II主要的结果 PROACT-II继发结局 MERCI血凝块取栓 151例入组 141例治疗 腹股沟穿刺时间，距起病平均4.3小时 基线NIH-SS评分值＝20＋6.6 40％大脑中动脉、23％颈内动脉、7％的脊椎基底动脉系统 28％的无症状出血 8％有症状出血 4％血管穿孔（n=6） MERCI血凝块取栓结局（n=141 进行介入治疗） Approach to Acute Stroke 一般措施 血压 体温 抗血栓形成制剂 康复 大脑自身调整正常颅内压 常数 大脑自身调整缺血 ↓ CBF= MAP ↓ CVR ←常数 一般措施 血压 体温 抗血栓形成制剂 康复 一般措施 血压 体温 抗血栓形成制剂 康复 抗凝剂 为改善神经功能恢复，预防早期脑卒中复发而紧急使用抗凝剂 并未在急性缺血性脑卒中患者的治疗中推荐使用（A级） 紧急使用抗凝剂并未在中度－重度脑卒中患者的治疗中推荐使用，因有并发颅内出血的高度风险（A级） 对于进行静脉rt-PA溶栓治疗的患者，24小时内抗凝治疗不推荐使用抗凝治疗（A级） 头部影像学检查未排除颅内出血者，不得进行抗凝治疗 联合分析阿司匹林CAST, IST, MAST-I 一般措施 血压 体温 抗血栓形成制剂 康复 并发症的预防RANTTAS