原发性头痛诊疗新进李舜伟教授2012课件.pptVIP

2.对周围神经的作用 静脉注射利扎曲普坦可以抑制三叉神经节电刺激性脑膜血管扩张，而对CGRP诱导的血管扩张无作用-----说明只对三叉神经感觉末梢受体作用，抑制了CGRP的释放。 静脉注射利扎曲普坦可以抑制三叉神经节电刺激导致的硬脑膜血浆蛋白渗出。 3.抗中枢性伤害感受作用 静脉注射利扎曲普坦可以抑制三叉神经节电刺激导致的脊束核与中脑导水管周围灰质的激活。 作用机制 药物及评价 特异性药物治疗 2 .麦角胺类 麦角胺类药物用于治疗偏头痛急性发作已经很长时间，但对其疗效的随机双盲安慰剂对照研究不多。对照研究多使用麦角胺2mg与咖啡因200mg合剂口服，也有麦角胺1mg与咖啡因100mg合剂口服的研究，但无两种剂量对比研究的报告。 与曲坦的对比观察不及曲坦类的疗效，安全性差，不推荐作为一线治疗。 麦角胺在某些患者的优势在于药物的半衰期长，偏头痛的复发率低，故建议用于偏头痛发作持续时间长的患者。 极小量的麦角胺类即可以迅速导致MOH，因此应限制药物的使用频度，不推荐常规使用。 药物 剂量（mg） 证据级别 推荐等级 副作用和禁忌症 舒马曲坦 25，50，100 (口服，包括速释剂)，25（栓剂），10和20 (鼻腔喷剂)，6 (皮下注射) ? A A A A 副作用：疲劳，恶心，头痛，头晕，眩晕，嗜睡，骨痛，胸痛，无力，口干，呕吐，感觉异常，胃肠道反应，精神异常，神经系统疾病等，严重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌症：未控制的高血压、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史 、妊娠、哺乳、严重的肝功或肾功不全、18岁以下和65岁以上者。 佐米曲坦 2.5，5 (口服，包括崩解剂，鼻腔喷剂) ? A 利扎曲坦 5, 10 (口服，包括糯米纸囊剂型) ? A 麦角胺咖啡因 II B 副作用：恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、胸痛、焦虑、感觉异常、精神萎靡和麦角胺类中毒。 禁忌症：心血管和脑血管病、Raynaud病、高血压、肾功能不全、妊娠期、哺乳期等。 Telcagepant (MK-0974) 300(口服) I B 恶心、呕吐、头晕、眼花、嗜睡、口干、疲劳无力、感觉异常、胸闷不适等。 偏头痛特异性治疗推荐 急性期治疗药物的选择和使用原则 药物使用应在头痛的早期足量使用 在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物 特异性治疗频率应不超过每周2天 预防性药物治疗 预防性药物治疗 预防性治疗的指证 通常，存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗 （1）患者的生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）； （2）每月发作频率在2次以上； （3）急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗； （4）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型 的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）； （5）连续3月每月使用急性期治疗6-8次以上； （6）偏头痛发作持续72小时以上； （7）患者倾向（尽可能少的发作）。 预防性治疗药物评价 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确，有多项随机对照研究结果支持。其中证据最为充足的是非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔和选择性阻滞剂美托洛尔。 另外，比索洛尔、噻吗洛尔和阿替洛尔可能有效，但证据强度不高。 β受体阻滞剂的禁忌症包括反应性呼吸道疾病、糖尿病、体位性低血压及与心率减慢的某些心脏疾病。不适于运动员，可发生运动耐量减低。有情感障碍患者在使用β受体阻滞剂可能会发生心境低落、甚至自杀倾向。 预防性治疗药物评价 钙离子通道阻滞剂 非特异性钙离子通道阻滞剂氟桂利嗪对偏头痛预防性治疗证据充足,剂量为每日5-10mg，女性的所需的有效剂量低于男性。 环扁桃酯的研究结果不一致，且设计较好的研究结果为阴性，因此不推荐。 多项尼莫地平预防偏头痛的研究，结果均未能显示其疗效优于安慰剂，不推荐 。 预防性治疗药物评价 抗癫痫药物 丙戊酸（至少600mg）的随机对照研究结果证实其对偏头痛预防有效。与用于抗癫痫治疗相同，需定时检测血常规、肝功能和淀粉酶，对于女性患者更需注意体重增加及卵巢功能异常（如多囊卵巢综合症）。 托吡酯（每日25-100mg）有研究证据支持的抗癫痫药物。对慢性偏头痛有效，并可能对药物过度使用性头痛有效。 拉莫三嗪不能降低偏头痛发作的频率，但可能降低先兆发生的频率。加巴喷丁在一项随机双盲安慰剂对照的研究中显示了有效性。开放性非对照研究结果提示左乙拉西坦可能有助于降低头痛频率。 奥卡西平试验证明无效 预防性治疗药物评价 抗抑郁药 被多种RCT证实有效的药物是阿米替林。使用剂量为每日10-150mg。但这些研究的样本量均较小，且副作用明显。阿米替林对于偏头痛预防治疗作用有限，但推荐用于合并有紧张型头痛或抑郁状态（常存在慢性疼痛）的患者。主要不良