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广东医学院神经病学教研室 概述 头痛：局限于头颅上半部(眉弓、耳廓上缘、枕外隆突连线以上部位)的疼痛 头痛的病理生理学： 头痛的分类： 概述 头痛疾患的国际分类ICHD-2（2004年IHS ）P158 Ⅰ原发性头痛 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛和其他三叉自主神经头痛 其他原发性头痛 Ⅱ继发性头痛 头颈部外伤引起的头痛 头颈部血管性病变引起的头痛 非血管性颅内疾病引起的头痛 某一物质或戒断引起的头痛 感染引起的头痛 内环境紊乱引起的头痛 头颅.颈.眼.耳.鼻.鼻窦.牙齿.口或其他顏面部结构病变引起的头痛 精神疾病引起的头痛 Ⅲ脑神经痛.中枢和原发性面痛和其他头痛 疼痛的传导途径 颅内外的疼痛刺激→末梢感受器发出冲动→经过痛觉传导通道→中枢神经→大脑皮层 颅外 疼痛刺激→ Ⅴ ﹑ Ⅶ ﹑ Ⅸ ﹑Ⅹ及高位颈神经→中枢 颅内 疼痛刺激→ Ⅴ﹑Ⅶ﹑Ⅸ﹑Ⅹ﹑C2－3及周围的交感神经丛→中枢 概述 头痛治疗 病因 对症 预防 案例 患者,女性,35岁,因反复发作头痛5年加重2年就诊。患者于5年前开始反复出现头痛,每次发作以左侧颞部为主,呈搏动性头痛或跳痛,伴眼球胀痛、怕光、怕睁眼，严重时波及右侧或全头,伴呕吐,为胃内容物,无发热、流涕,走路、爬楼梯、咳嗽时头痛加剧,每次持续1~2天,经安静休息后次日头痛可缓解,既往数月至每月发作1次,常于经期前后发作。近2年头痛程度加重,需服 止痛药(去痛片、布洛芬)，效果欠佳，用“麦角胺咖啡因”效果明显。 近2年来，发作频繁，每月1~3次，疲劳、受凉、工作紧 张、经期易复发。其母亲有头痛史。 查体无NS阳性体征。辅助检查:血常规、头MRI正常 问题：1作为一个医生，你如何考虑初步诊断？ 2需做哪些辅助检查以明确诊断？ 概念: 一种反复发作的一侧或两侧搏动性头痛,常伴恶心、呕吐。特征：发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，持续4~72h。 病因及病机 内因：遗传(60%) 内分泌与代谢 血管学说 神经学说 外因：环境因素：食物、药物 三叉神经血管学说 强光.劳累.应激.睡眠过度/ 过少.禁食.紧张.情绪不稳 1963年Harold Wolff提出 先兆——颅内血管收缩 头痛——颅外血管扩张 支持点： 先兆时应用血管扩张剂先兆可终止或暂时消失； 头痛是搏动性的，与脉搏相一致； 在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解； 血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等)对头痛有效 TCD、SPECT、 PET研究结果 偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致 支持点： EEG偶尔可见痫性波及慢波 丙戊酸钠、TPM可预防发作 偏头痛的诱发因素 激素作用： 月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗 饮食因素： 酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨 酸、巧克力、过期的奶酪、误餐 药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素 心理因素： 紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁 行为和环境因素： 耀光注视、闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气变化、高海拔 睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多 复杂因素：头部外伤、用力、疲劳 临床表现 一般表现： 起病年龄：青少年或成年早期， 性别：女＞男 家族史： 前驱症状：厌食.恶心.呕吐.畏光、抑郁等 先兆：视觉或其他 反复发作： 无先兆偏头痛 最常见（80％） 无先兆或短 反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛,发呈搏动性,发作频率高 时程长(1-3天) 伴:恶心.呕吐.畏光/声.出汗.全身不适.头皮触痛等 压迫颈、颞动脉缓解 需频用止痛药 有先兆偏头痛 前驱症状 数h~数d 先兆期：5′~20′, ＜1h 视觉（闪光暗点）.感觉.言语运动少见 头痛期: 4~72h 范围:一侧或双侧额颞/眶后、全头、后枕 性质:搏动样、跳动样、钻痛。活动加重，睡眠减轻 伴随:恶心.呕吐.畏光/声.苍白/出汗. 多尿.易激惹.疲劳.气味恐怖等 头痛后期：疲劳.倦怠.烦躁.无力、纳差，1-2d。 诊断及鉴别诊断 诊断： 反复发作史＋家族史＋体检/辅查阴性 符合诊断标准：-P162 病史诊断偏头痛的5个最主要的预测因数 P-搏动性头痛（Pulsating） O-头痛持续时间为3～4小时（hOurs) U-头痛为单侧（Unilateral） N-伴呕吐（Nausea） D-头痛至肌体无能（Disabling) ----JAMA[2006.296(10):1274 　 1.1无先兆偏头痛的诊断标准 P162 A.至少5次