高龄急性冠脉综合征的治疗课件.pptVIP

高龄急性冠脉综合征的治疗进展 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)， 是以冠状动脉粥样硬化斑块破溃，继发完全或不完全 闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括 不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) ,ST段抬高心肌梗死(STEMI )，以老年人发病居 多。增龄是ACS的高危因素之一。美国急性心肌梗 死(AMI)住院病人中，〕65岁的老年人多60%，其死 亡率〕80% ; 75岁的老年人占AMI住院病人的 37%，占总死亡率的60%。中国区OASIS〕和CREATE 研究试验[z〕中统计，NSTEMI患者的平均年龄为 63岁，STEMI患者的平均年龄为62岁。老年人对疼 痛的反应敏感度低，加上常合并其它多系统疾病(如 糖尿病、肾功能不全、脑血管疾病等)，使老年和高龄 患者ACS的诊断难度增加。有报道指出，高龄ACS患 者Killip分级高、症状不典型、心源性晕厥发生频繁， 其ACS的致残率和死亡率明显较年轻人增加。近年 来，大量研究开始着眼于高龄人群ACS的治疗及预 后。 1 溶栓治疗 20世纪80年代中期，大量前瞻性随机临床试验 发现，出现缺血性胸前区不适，心电图显示ST段抬高 和(或)左束支传导阻滞的患者在6一12 h进行溶栓治 疗，死亡率可下降20%一30%。其中，GISSI-1, ISIS-2 , ISAM,ASSET和AIMS 5个大型临床研究对比老年患 者(10 000例)与年轻患者的溶栓疗效，结果显示:尽 管老年组死亡率下降的百分比较成年组低，但其绝对 死亡率较后者显著下降。通过溶栓治疗，每1 000例 老年患者可挽救35人，而每1 000例年轻患者仅可挽 救22人。其中，401例使用链激酶溶栓的高龄患者 ( 80岁)与安慰剂组对比，死亡率下降41%，达到年 龄分组中的最大差异。 90年代的研究倾向于老年患者溶栓弊大于利，增龄使心肌梗死症状不典型延迟就 医时间，失去挽救心肌的最佳时机，梗死区域周围迅速 发展为不可逆的细胞凋亡，增加梗死心肌破裂的危险; 同时增龄还增加出血性事件的发生，FIT研究揭示 75.8岁以上的高龄组溶栓后卒中的发生增加，溶栓后 35 d以内大出血事件(危及生命和需要输血)的发生 率随年龄增加而上升。GUSTO-1研究发现，即使血管 造影证实溶栓成功， 75岁的高龄患者死亡的风险仍 是,-75岁患者的4倍，且心源性休克、再梗死、心力衰 竭(心衰)、房室传导阻滞及房性心律失常等不良后果 也明显增多，其中伴发出血性卒中的老年患者预后更 差。 然而迄今为止，75岁以上老年人的溶栓资料非常 有限。Jean-Marc等[，〕对44个医院3 741例AMI住院 病人进行前瞻性分析后发现，随着年龄增加，接受溶栓 治疗的患者明显减少:55岁以下的占46.2% ,55 -64 岁占42. 6%, 65 - 74岁占32. 6% , 75 - 84岁占 22.8%，而85岁以上的患者仅占9.5%(P0.001). 因此，高龄患者的溶栓仍存在争议。GUSTO-1造影发 现，)75岁与75岁获得T1 M13级血流的可能性一 样(37% vs 38% ,P二0.593)，说明溶栓在高龄老年患 者的作用机制并未发生改变，不能解释高龄使溶栓获 益减少。此外，新近研究[’]显示在12h内，年龄75 岁的STEMI患者溶栓与未溶栓者相比，死亡率明显降 低(29.4% vs 26%,P二0.03)。高龄老年ACS患者溶 栓治疗的适应证与禁忌证和其他年龄组相似，没有充 分理由将高龄作为溶栓的禁忌之一。 GUSTO及ASSENT研究对比溶栓剂疗效后报道尽管组织型纤溶 酶原激活剂(t-PA)比链激酶(SK)起效快，且30 d内 不良事件(总死亡及非致死性卒中)的发生少(6.9% vs7.8%)，但前组中75岁以上的患者死亡率却明显 增加。有人建议，将75岁的高龄ACS患者溶栓药物 剂量调整为通常的75%，以减少严重出血性并发症。 伴随溶栓治疗的发展，老年患者已开始使用Hirulog等 新的溶栓药物[’〕，老年及高龄患者溶栓治疗的获益/ 风险比有所增加。 2 冠状动脉介入治疗 尽管增龄是急性冠脉综合征预后不良的重要危险 因素，早期3个临床试验仍显示，高龄患者直接冠状动 脉介人治疗(PCI)优于溶栓策略[6,1 , FRISC- I ,TACTICS- TIM118等也指出早期PCI使老年患者获益。 GUSTO 1 b试验人选300例70岁以上的老年患者，结 果显示冠脉腔内成形术对颅内出血危险性较高的老年 人有益。多项研究表明[$ , 80岁的老年患者PCI的 成功率约为90%(89%一93%)，与非老年患者基本相 当，但老年NSTEMI患者早期PCI合