精通外科—普外部分电灼器,氩束凝固器,冷冻疗法和其它止血及组织失活器械.docVIP

精通外科—普外部分14电灼器,氩束凝固器,冷冻疗法和其它止血及组织失活器械 电灼器是一种需要在患者与操 作部位形成闭合电路的电发生器。为 了完成通过组织的闭合电路，与患者 接触的要有两个电极。进入患者体内 的称为主电极，从患者体内出来的称 为回流电极(Fig. 1)。单电极的电 灼器手柄的顶端为主电极，地极 为回流电极。双极电灼器的主电极及 回流电极均在手柄部，双极钳的一端 为主电极，另一端为回流电极。 由特殊电流释放的电能的量取 决于电流通过的介质的阻力。阻力与 导体的长度成正比，与导体的截面积 成反比。主电极的设计在与组织接触 的位置面积很小，因此使主电极与组 织之间产生高电阻，使高阻力处出现高能量释放。当高电流从身体的接触部位释放出来时，可以传导到更大的区域，有效的电阻和电流密度随之降低，因此不会 在接触区以外出现明显的热损 伤。回流电极的设计是截面积大， 因此传导性高，阻力小，这样使 通过人体的电流无害。 电流对组织的作用有赖于电 流的大小和电流作用的时间。虽 然增加电流的大小意味着更强的 切割和凝固作用，同时也意味着 对组织更多的热传导。由电灼器 产生的热量与电流作用的时间是 成比例的。因此，为了避免过度 产生热量并造成组织的损伤，很 重要的一点就是避免过强的电流 和过长时间应用电灼器。应将电 灼的功率尽可能地设定在最低点 使其产生预期的电切或电灼作 用。设定的功率过高会导致组织 的过度破坏，而过低作用的时间 就要延长，从而使周围组织出现 热损伤。根据积累的经验发现呈 正弦曲线的高频电流产生真正的 切割效果(Fig. 2)。正弦曲线切割电流在一个很小的区域导致高能量的传导。与组织相接触的点的温度可达600°C以上。如此高的温度使组织瞬间汽化和热分解。尽管这种切割波形对病灶组织的汽化高度有效，事实上却没有脱水或凝固作用。凝固模式是由一连串快速产生的衰减的正弦曲线波构成(Fig. 3)。这种波形对凝固有效，但对切割作用有限。凝固波较切割波需要的能量小，因此导致周围组织的脱水与破坏。脱水使细胞内的水分汽化，凝血块干燥，起皱折， 细胞碎屑 出现，这些如同组织在自身的液体与周 围淋巴中煮沸。伴随发生的热传导导致 小血管的皱缩和组织收缩及血栓形成 的凝血块阻塞血管腔。 将切和凝的作用结合应用是可能 的，应用由纯正弦曲线切的电流与周期 性的缓冲的凝的电流的混合电流。可以 通过改变混合波的形式调整切与凝的 作用的比例。小的缓冲波的形式与真正 的纯切割波相似，其切割作用较凝固波 强，而高强度的缓冲波具有强的凝固作 用，只有一点切割作用。大多数电外科 器械具有调节混合波中纯切割与纯凝 固电流比例的功能。 单极电灼器 单极电灼器手控部分为主电极，远处为大面积的回流电极，或称“地垫”。控制切和凝电流的开关可以手控，也可以通过脚踏。主电极应由术者的优势手控制，象握住铅笔一样，用食指控制开关。平坦片状的头端可以旋转成方便的状态。如果用脚踏控制，很重要的一点就是握电灼器手柄的人也要控制脚踏(Tate规则)。当术者掌握主电极而由助手操作脚踏只会造成交流错误，以致带来提供不适当的电流引起患者受伤的危险。 单极电灼器可以提供切或凝的模式。这两种形式有各自的优点与缺点。 切割电流 切割电流用于切开时可精确地进行切开。与用解剖刀切开不同，电切开有小小的阻力，因此特别适合于曲线或环形切口。切割电流处理相对无血管的组织效果更好。最现代的电灼器的切割电流中有一点电凝的作用，因此，微小的血管在切开时常常可以被被封闭。必须记住电灼器的切割作用是由电流产生的，不是由电极对组织的压迫产生。事实上电极头端对组织作用时是没有阻力的。如果遇到阻力，术者要确认主电极头端是否清洁，是否只是电极的头端与组织接触，功率的设定是否在适当的高度。沿薄的组织用切割电流进行解剖尤为有效。这一点与凝固电流不同，后者通过使周围组织变干并融化组织进行解剖。 最好不要用切割电流切割准备一期关闭的皮肤切口。取而代之的是许多外科医生喜欢用解剖刀切开表皮和浅层真皮，用电灼器的切割电流切割深层真皮。当应用这种方法时，切割真皮深层时可封闭许多深部的小血管。对那些不准备一期关闭的伤口（如皮下或直肠周围脓肿引流时）用单极切割电流切割表皮效果良好。 凝固电流