《问诊2》ppt课件.pptVIP

判断题 4、在询问发热病人发热的时间时，问“你发热是在午后吗？”这不属于暗示性提问。（ ） 5、血友病、白血病、糖尿病、精神病、家族性甲状腺功能减退症均属于遗传性疾病。 （ ） ? 名词解释 6、主诉 7、问诊要点 8、现病史内容 最佳选择题 9、下列哪项是属于暗示性提问或逼问？( ) A.您哪儿不舒服？ B.您腹痛有多久？ C.您什么时间开始起病的？ D.您的大便是黑色的吗？ 10、下列哪项属于既往史？（ ） A.诊治经过 B.传染病史 C.社会经历 D.习惯与嗜好 姓名 性别 年龄 民族 婚姻 籍贯（出生地） 职业 住址（工作单位） 就诊（入院）日期 记录日期 病史陈述者 可靠程度 患者最主要的痛苦或最明显的症状/体征＋时间 主诉三要素：疾病部位、病变性质、自发病到就诊时间 描述要求：语言简明扼要，20字以内 一般记录症状特点，按时间先后排列 判断正误：发热3天，咳嗽1月 关节痛10年，双下肢水肿 糖尿病3年 反复上腹痛1年，呕血1天 病史中的主体部分，记述患者患病后的全过程，即疾病发生、发展、演变和诊治经过。 起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况 起病时有无诱因？急缓？ 与环境、职业有无关系？ 发生部位、性质、程度、 持续时间、加剧/缓解因素 外伤、中毒、感染，气候、 环境、情绪、起居饮食等 主要症状的变化，是否有 新出现的症状 主要症状之外的症状，是 诊断和鉴别诊断的依据 本次就诊前接受过的诊疗，包括时间、 方法、结果及诊断，治疗药名、剂量、 疗程、效果，病名和药名需加 “ ” 。 精神状态、食欲与食量变化， 体力、睡眠、体重及两便情况。 书写要求 用医学科学的思维与知识整理加工 内容详尽，语言简练 顺序清楚，段落分明，完全句子 多个问题最好分别叙述 患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍 咳嗽6周，加重2周，伴咯血1周 6周前受凉后开始咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治。2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气急。一周前痰中带血，继有3日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻。患病以来神差，睡眠不好，纳差，体重下降约6kg，大便干结，小便黄少。 平素健康状况 传染病史 预防接种史 食物、药物过敏史 外伤、手术史 注意 过去患的疾病与本次相同的归为现病史 过去患的疾病与本次不同的归既往史 询问传染病史应列出具体疾病名称 常用语言 曾经得过哪些疾病？ 受过伤没有？ 在何处治疗，结果如何？ 对何种药物有过敏史等 重复询问以防遗漏。 每个系统询问２－４个症状。有阳性结果，再全面深入地询问该系统的症状；如为阴性，可过渡到下一个系统。 现在存在的症状，查询中标记并记入现病史。 以往出现的症状，记述时间及经过。 1.头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。 2.呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯雪、胸痛、呼吸困难。 3.心血管系统 心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。 4.消化系统 食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。 5.泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。 6.内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。 7.造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大。 8.肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。 9.神经系统 头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。 10.精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。 社会经历：出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。 职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。 习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其它异嗜物和麻醉药品、毒品等。 有无不洁性生活史：有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。 婚姻状态:未婚、已婚、离婚 结婚年龄：不能说适龄 配偶健康状况：若已故，询问死因及时间 性生活情况 夫妻关系 月经初潮的年龄 月经周期和月经天数 经血的量和色 经