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杭州市特种设备检测院 HT28-2009 曳引驱动有机房电梯监督检验原始记录（试行） 使 用 单 位 联 系 地 址 组织机构代码 申 请 单 号 注册登记号 报 告 编 号 施 工 类 别 □安装 □改造 □大修 □移装 开始检验日期 年 月 日 安 装 地 点 联 系 人 邮 政 编 码 电 话 产品出厂编号 用户设备编号 制 造 单 位 制 造 日 期 年 月 安 装 单 位 安 装 日 期 年 月 改造（修理）单位 改造（修理）时间 年 月 维护保养单位 电梯型号 控制方式 曳引比 ： 层 站 门 门驱动方式 □动力自动 □动力非自动 □手动 轿厢规格 深 mm 宽 mm 高 mm 曳引机型号 曳引机编号 曳引轮节径 mm 曳引绳直径 mm 根 数 根 控制屏型号 控制屏编号 门锁型号 安全钳型式 □瞬时 □渐进 安全钳型号 限速器型号 缓冲器型式 □蓄能 □耗能 缓冲器型号 缓冲器行程 mm 检验 依据 TSG T70XX-2009《电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯》（试行） 初 检 检验结论： 合格 不合格 校核（签名）： 年 月 日 检验员（签名）： 年 月 日 复 检 检验结论： 合格 不合格 校核（签名）： 年 月 日 检验员（签名）： 年 月 日 序号 类 别 项 类 检验 项目 检 验 内 容 与 要 求 检 验 结 果 复检 结果 1 A 1 技 术 文 件 1.1 电 梯 安 装 施 工 前 审 查 制 造 资 料 2 A 3 A 4 A 5 A 6 A 7 A 8 A 9 A 1.2 安 装 资 料 10 A 11 B 12 A 资料 检验 13 A 14 A 15 A 曳引驱动有机房电梯监督检验原始记录 曳引驱动有机房电梯监督检验原始记录 序 号 类 别 项 类 检验 项目 检 验 内 容 与 要 求 检 验 结 果 复检 结果 16 A 1 技 术 文 件 1.3 改 造 资 料 改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料：(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换)；(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(5)施工过程记录和白检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。 注A一3：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章 17 A 18 A 19 A 20 A 资料 检验 21 A 22 A 23* B 1.4 使 用 资 料 使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案，至少包括1．1、1．2、1．3所述文件资料(1．2的(3)项和1．3的(4)项除外)，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好(本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1．1、1．2、1．3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作