公路施工许可申请书.DOCVIP

（公路建设项目名称） 施工许可申请书 公路施工许可申请书第1页 共4页 编号： 申请人（项目法人）名称 申请人（项目法人）地址及邮政编码 法定代表人 姓名及联系 方 式 姓 名 委托代理人 姓名及联系 方 式 姓 名 电 话 电 话 手 机 手 机 传 真 传 真 E-mail E-mail 申请材料 目 录 申请日期 年 月 日 法定代表人（委托代理人）签字或盖章 注：1、本申请书由交通行政许可的实施机关负责免费提供； 2、法人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。 公路施工许可申请书第2页 共4页 项目基本情况 项目名称： 路线起讫点： 建设规模及主要技术指标： 建设依据 工可报告批准机关： 文号： 日期： 项目申请报告核准机关： 文号： 日期： 初步设计批准机关： 文号： 日期： 施工图设计批准机关： 文号： 日期： 批准总概算： 万元 其中部、省投资： 万元 土地征用办理情 况 建设用地批准机关： 文号： 日期： 交通主管部门对建设资金的审 计 意 见 （章） 年 月 日 公路施工许可申请书第3页 共4页 项目法人 基本情况 项目法人名称（章）： 法定代表人： 委托的项目建设管理单位（如有）： 质量监督单位： 设计单位： 资质等级： 申请开工日期： 计划竣工日期： 计划工期 个月 该项目施工许可实施机关的下一级地方人民政府交通主管部门初审意见（如有）： 签字： （章） 年 月 日 该项目施工许可实施机关审批意见： （章） 年 月 日 公路施工许可申请书第4页 共4页 合同段 里程桩号 施 工 单 位 监 理 单 位 单位 名称 资质 等级 合同价（万元） 承建内容 单位 名称 资质 等级 合同价 （万元） 监理人员数量