陕西职业健康检查机构申请表-陕西卫生监督所.DOC

陕 西 省 职业健康检查机构申请表 申请单位名称： (公章) 填 表 日 期： 年 月 日 陕西省卫生厅制 填 写 说 明 1、本申请表由申请职业健康机构填写。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 、呈报申请表时，须提交下列材料： （2）职业健康检查相关的专业技术人员情况表； （3）职业健康检查相关的仪器、设备清单； （4）其他有关资料(详细列出)。 5、 职业健康检查机构申请表 申请单位名称 申请单位地址 法定代表人 职务 部门负责人 邮 政 编 码 联系电话 传 真 申 请 检 查 项 目 1、尘肺 2、职业性放射性疾病 3、职业中毒 4、物理因素所致职业病 5、职业性传染病 6、职业性皮肤病 7、职业性眼病 8、职业性耳鼻喉口腔疾病 9、职业性肿瘤 10、其他职业病 （在所选项目符号上打“√”） 所 附 资 料 清 单 1、医疗执业许可证（复印件）； 2、职业健康检查相关的专业技术人员情况表； 3、职业健康检查相关的仪器、设备清单； 4、其他有关资料： （1）职业健康检查科室设置情况； （2）职业健康检查工作程序； （3）职业健康检查结果告知程序； （4）职业健康检查质量保证管理制度 （4）职业健康检查档案管理等相关规章制度。 职业健康检查机构申请表 申请理由： 申请单位法定代表人： （签章） 年 月 日 申请单位： （公章） 年 月 日 职业健康检查相关的技术人员情况表 姓名 出生年月 技术职称 发证机关 发证日期 从事专业 工作年限 职业健康检查相关的仪器设备清单 序号 仪器设备名称 型号 用途 状态 运转情况