安徽临床检验中心.DOC

临床基因扩增检验实验室技术验收申请表 □初次验收 □换证验收 一、基因扩增检验实验室基本情况 （一）实验室所属法人单位名称: 单位所属科室： 地址: 邮编: 法定代表人: 实验室负责人: 联系人： email: 电话: 传真: （二）实验室总人数: 名 （其中初级职称人员 名，占 ％；中级职称人员 名，占 ％；副高级职称人员 名，占 ％；高级职称人员 名，占 ％。） （三）上一次实验室现场技术验收情况（复审换证验收填写） 实验室验收时间： 年 月 日 验收结果： 发证日期： 年 月 日 合格证书号： 原证书有效期至： 年 月 日 二、提供资料状况 （一）《医疗机构执业许可证》复印件; （二）首次《临床基因扩增检验实验室技术验收合格证》复印件； （三）首次《临床基因扩增检验实验室技术验收报告》复印件； （四）基因扩增检验实验室的设置平面图； （五）实验室主要负责人简历表(见附表1); （六）实验室工作人员一览表(见附表2); （七）主要仪器设备表(见附表3); （八）已开展的临床基因诊断项目及拟开展的检验项目(见附表4); （九）有效版本的SOP文件（可提供电子版）； （十）其它有关质量文件名称或证明材料。 三、希望验收时间为 年 月 日至 年 月 日 四、声明 本实验室自愿申请卫生部临床检验中心组织的技术验收，并愿承担下列义务： （1）遵守《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》和《临床基因诊断实验室工作规范》及有关规定； （2）不论能否获准验收，预付验收阶段所需的全部费用。 申请单位法定代表人（签名）： 申请单位（盖章）： 年 月 日 PCR实验室平面示意图 附表1： 实验室主要负责人简历表 姓 名 性别 女 出生年月 1968.11 年龄 学历学位 职务 职 称 所学专业 毕业院校 毕业年月 工作简历： 主要著作及成果： 参编著作： 主要科研成果： 附表2 PCR实验室工作人员一览表 附表3 主要仪器设备一览表 序号 仪 器 设 备 名 称 编 号 型 号 规 格 数量 产 地 放置区域 启用日期 接收状态 备注 附表4 已开展及拟开展的临床基因扩增检验项目 项 目 方 法 备 注