慢性乙型肝炎临床实践指南课件.pptVIP

　　　　2009EASL　慢性乙型肝炎临床实践指南 前言 病毒持续复制是ＣＨＢ的发病率和死亡率与疾病进展为肝硬化或肝癌密切相关。 ＣＨＢ纵向研究表明，患者被确诊后， 　　１：肝硬化累积5年发生率为8%～20%， 　　２：肝脏失代偿5年累积发生率约为20%。 　　３：代偿性肝硬化患者5年生存率约 　　　　为80%～86%， 　　 前言 ４：失代偿性肝硬化患者预后不好， 　　5年生存率为14%～35%。 ５：每年HBV相关肝细胞癌的发生率 　　较高，在已经确定的肝硬化患者中 　　其发生率为2%～5%，HBV相关肝细 　　胞癌的发生率与地域以及肝病分期均关。 治疗前评估 １：血生化评估肝病严重性 ２：HBV-DNA水平在诊断、治疗和后期 　　　监测是必要的。采用实时定量聚合酶链 　　　式反应（PCR）法进行随访， ３：世界卫生组织确定了一个表达HBV-DNA 　　水平的国际正常标准。应用IU/ml表示， 　　以便评估抗病毒效果。 治疗前评估 ４：是否存在同时或重叠感染HDV、HCV 　　或HIV混合感染，或酒精性、自身免 　　疫性、代谢性、脂肪性肝病 ５：肝脏的形态学检测结果有助于决定是 　　否开始治疗，　　 慢性乙型肝炎流行地区 　　　 ＣＨＢ是一种终身疾病 是流行地区的主要健康问题 需要做好长期治疗的打算 治疗效果欠佳将影响患者的临床转归 　　现有的抗ＨＢＶ治疗 治疗目标 　 防止疾病进展至肝硬化、失代偿性肝硬化、终未期肝病、原发性肝癌及死亡 改善生活质量和生存率 治疗目标 持续抑制ＨＢＶ复制 降低慢性肝炎组织学活动度 －无肝硬化患者 －肝硬化患者亦有可能，但程度较轻 治疗目标正在改善中 目前评价治疗成功的目标 HBVDNA检测不到 ＡＬＴ正常 无耐药 ＨＢeAg血清转换 ＨＢsAg消失 出现抗HBs血清转换 治疗适应证 治疗适应证 原则﹢个体化 ＡＰＡＳＬ指南一线治疗原则 ＥＡＳＬ指南一线治疗原则 　　　治疗适应证必须将年龄，健康状态，和本国现有的抗病毒药物考虑在内 治疗适应证需要进行随访的患者 免疫耐受期的ＨＢeAg阳性患者： 绝大数在＜３０岁，ＡＬＴ正常，ＨＢＶＤＮＡ高水平 且无可疑肝病及肝病家族史 无需立即开始治疗 必须进行随访 治疗适应证需要进行随访的患者 轻度慢性乙型肝炎患者： ＡＬＴ≤２×ＵＬＮ．组织学＜Ａ２Ｆ２ 无需立即开始治疗 治疗终点 治疗 必须将ＨＢＶＤＮＡ降至尽可能低的水平，最好低于实时ＰＣＲ检测的低限 （１０－１５ＩＵ／ＭＬ） 确保抑制病毒复制，以获得生化学．组织学改善，防止发生并发症 EASL指南建议的治疗终点 理想的治疗终点: (HBeAg阳性及HBeAg阴性患者) 持续的HBsAg消失伴/不伴HBsAg血清转换,标志炎症完全缓解,长期预后改善 满意的治疗终点: (HBeAg阳性患者) 持续的HBeAg血清转换, 能改善预后 其次期望的治疗终点: (HBeAg阳性及HBeAg阴性患者) NRTI治疗维持的HBV DNA 检测不到 或IFN 治疗后持续的HBV DNA检测不到 指南提示: 若要达到治疗目标, HBV DNA抑制和 HBeAg 血清学转换对患者非常重要 抗病毒药物、应答及研究结果 干扰素 核苷（酸）类似物 干扰素（ＩＦＮ） 首个被批准用于ＣＨＢ治疗的药物 有效抑制ＨＢＶ复制，并诱导肝病缓解 聚乙二醇干扰素（２００５批准）给药方案更加方便，治疗一年后的ＨＢeAg血清转换率最高 疗效有限 干扰素治疗的应答 原发无应答：治疗三个月时，HBVDNA水平较基线降低１㏒ 病毒学应答：治疗２４周时HBVDNA水平抵于２０００IU/ML 血清学应答:HBeAg阳性ＣＨＢ患者发生HBeAg血清转换 ＩＦＮ治疗的优缺点 优点 无耐药性 疗裎确定 应答持久 缺点 不良反应常见 注射给药 仅少部分患者应答 低病毒载量 高血清ＡＬＴ水平 ＨＢＶＡ／Ｂ基因型 核苷（酸）类似物治疗的优缺点 优点 具有强效抗病毒作用 患者耐受性好 口服给药 缺点 疗程无期限 病毒耐药危险 HBeAg和HBsAg血清转换率低 现有的口服抗病毒药物 核苷类 拉米夫定 替比夫定 恩替卡韦 核苷酸类 阿德福韦 替诺福韦 ＮＵＣ治疗应答 原发无应答：治疗３个月时HBVDNA水平较基线降低少于１㏒ 病毒学应答：治疗４８周内， HBVDNA降至实时PCR检测不到的水平 （＜１０－１５ＩＵ／ＭＬ） 部分病毒应答学：这里治疗２４周时， HBVDNA水平降低１㏒以上，但实时PCR法仍可检测到 ＮＵＣ治疗应答 病毒学突破：经证实HBVDNA水平较最低植升高１ ㏒以上 HBVDNA耐药：选择出发生氨基酸替代的ＨＢＶ变异株，导致对所服用的ＮＵＣ敏感性降低 治疗结果１年的说明 　　　以上研究采用不同的HBV-DNA检测方