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心房颤动心电图诊断难点 辽宁医学院附属一院心研所 刘 仁 光  1.心房颤动合并房室阻滞（二度、高度、三度AVB） 2.心房颤动与病窦综合征（快一慢与慢一快综合征） 3.心房颤动与预激综合征（特点、鉴别和注意问题）   1-1 生理性二度房室阻滞与长RR间期  1-2 控制室率需要的二度AVB   1-3 需要警惕和治疗的高度和三度AVB  伴黑蒙、晕厥——依情给以药物或起搏  洋地黄等药物——停药并相应处理  睡眠时记录到——结合临床症状、活动时心率和平     1-4 鉴别诊断应注意的问题  长RR间期分析（原因、注意） 匀齐长RR间期（原因、鉴别） 1-4 鉴别诊断应注意的问题  （1）长RR间期分析 ①出现时间 在Af中出现——与AV传导有关 在Af终止出现——与SAN有关 ②在Af中出现 生理 不是二度AVB标志 病理 高度 ③临床意义分析 结合平均心室率和症状 警惕高度AVB （2）治疗中出现缓慢匀齐RR间期分析    （2）心电图（动态心电图）表现  （3）机制：可能与下列因素有关 2-3“快—慢综合征”与“慢—快综合征” 表2“快—慢综合征”与“慢—快综合征” 的识别  3.心房颤动与预激综合征 3-1 预激伴房颤的心电图表现     房颤多呈阵发性：反复发作（无器质性心脏病 ） 室率呈极快速型：180 250bpm （Ap全或无的传 QRS波宽大畸形：①宽QRS初始与预激向量相同 　②宽QRS易变（RR长—QRS窄） 窦律呈典型预激 导和ERP随心率而缩短） 3-2 预激伴房颤诊断中的难点 （1）并正路三度房室阻滞的诊断 　　　　窦律呈完全心室预激，PJ间期≥0.27s 　　房颤时QRS波宽大程度固定、且与窦性相同 　　　 电生理检查不能诱发房室折返性心动过速 图14　预激并三度房室阻滞（A、窦律　B、房颤　C、消融旁路） 图14　预激并三度房室阻滞（A、窦律　B、房颤　C、消融旁路） 3-2 预激伴房颤诊断中的难点 （2）与房颤伴宽QRS的鉴别诊断 　　房颤并束支传导阻滞 —— 呈典型束支阻滞型 　　房颤伴有预激综合征（图15） 　　　 　　 房颤并室性心动过速（图16） 后两者鉴别见表3 表3 预激综合征伴房颤与房颤并室速鉴别 有器质性心脏病、多见 于房颤心衰加重、心肌缺 血、电解质紊乱、药物影 响等情况 有预激综合征、阵发心动过速史 临床情况 提早出现（为心室夺获） 延迟出现（为正路下传） 窄QRS波 同源室速波形相同（偶 见心室融合波） 具多形性，初始同δ向量，有些可见δ波 宽QRS波 ＜130mS ≥130mS RR间期差 房颤并室速 预激综合征并房颤 * 主 要 内 容 生理性二度AVB与长RR间期 控制心室率需要的二度AVB 高度和三度房室阻滞的诊断 鉴别诊断和治疗中应注意问题 1、 心房颤动合并房室阻滞 房率过快—均有生理二度（350-600bpm） 隐匿传导—室率不整、长RR间期 　迷走影响—延长ERP、抑制传导、促进隐匿传导　 有利作用：控制室率 不利影响：产生长RR间期、易认二度AVB 控制心室率：静息（60-80）、日常活动（90-115） 产生药物性二度AVB 与生理二度：鉴别困难 从治疗角度：作用相同，无需鉴别 A.示夜间2.54s长RR间期 (与迷走神经张力增高有关)；B.日常心室率67bpm 诊断：尚无一致标准，下列几点供参考 平均心室率60bpm，伴多次长RR间期或逸搏 平均心室率50bpm 缓慢的室性或交界性逸搏数心搏总数50% 心室全部为缓慢的逸搏心律（三度AVB） 出现上述之一，应结合临床决定对策 置入起搏器是治疗伴高度和三度AVB的有效方法。 1-3 需要警惕和治疗的高度和三度AVB 均心室率综合分析 对有器质性心脏病及