简化护理记录内涵和书写要求.pptVIP

简化护理记录内涵与书写要求探讨 主要内容 一、护理病历的法律意义 二、简化护理记录基本原则与要求 三、护理记录书写基本原则与要求 四、护理记录内涵要求 五、入院后第一次记录书写要求 六、出院、转科护理记录书写要求 七、护理记录书写举例说明 八、护理记录内涵缺陷与潜在的法律问题 一、护理病历的法律意义 护理病历作为病案的重要组成部分，从法 律上讲，已不是单纯一般意义的护理记录， 而是一种重要的证据材料，是护患双方举证 的依据。 反映了护理人员在观察、护理患者过程中 的行为。 护理工作质量具体化的一个体现。 二、简化护理记录书写原则和要求 客观、真实、准确、及时、连贯、完整 简明扼要、清晰动态、不重复 护理措施适当全面、承上启下 反映专科特点、体现护理行为 前后内部不矛盾、有效果评价 简单与复杂本是矛盾对立的统一。复杂中孕育着简单，简单中隐藏着复杂。 简化护理文书需要写我所做、做我所写。 即通过护士的记录看到临床护理的基本过程。 三、简化护理记录书写要求 体现护理行为的科学性、规范性；体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平,而不是转抄医嘱，如医嘱用药护理记录不需要重复全抄医嘱内容，必要时写主要药物名称即可。（例） 三、简化护理记录书写要求 持续观察专科项目及护理问题应尽量使用表格式记录便于跟进。无特殊改变的项目如：吸氧、使用输液泵特殊药物等不必要写在观察栏每班进行观察。（在特殊记录栏记录吸氧后效果、特殊药物观察及护理），尿管、胃管记录 护理记录单姓名 刘 帅 性别 男 年龄 64岁 科室 内一科 床号 2 诊断 冠心病 住院病历号 568700 入院日期 2011-4-2 四、护理记录内涵要求 客观性：客观反映患者病情发生、发展与诊疗护理患者的过程，反映护士采取的护理措施及护理效果，非主观臆断和推测。 真实性：记录的内容与病人的情况相一致，真实再现病人诊疗过程发生的与护理相关的事件。 准确性：记录的内容符合患者诊疗护理的实际过程，记录内容与患者状况相一致，医护记录相符，数据准确无误。 及时性：及时进行评估、检查、调整护理措施并记录，使护理记录反映患者的必威体育精装版的动态的状况，因抢救急危重患者而未及时书写的记录，一定要在抢救后6小时内及时据实补记。 连贯性：护理记录要体现护理工作的连续性，上一个时间点实施治疗和护理后，下一个时间点都要准确地记录患者的反应过程和变化结果 完整性：包括从入院到出院的全过程，对病人的身心、社会、文化、教育等各层面需要所做的护理评估，实施的护理措施及其效果。 五、入院后第一次记录书写要求 完善个人资料。 做好全面护理评估。 做好详细住院告知。 确立护理重点：询问、护理体查、查阅病历、和医生沟通，专科问题及持续观察的项目应尽量填写全面。 首次评估三部曲 第一步：评估患者一般情况 （1）首次接触了解患者入院诊断、年龄、入院方式。 （2）了解患者职业、文化、患者说话的语气、语调，确定与患者沟通方式 （3）评估过敏史，引导性询问患者有否医生告知不能使用的药物，因为什么原因？注意区别药物过敏与药物不良反应。 护理记录单姓名 刘 帅 性别 男 年龄 64岁 科室 内一科 床号 2 诊断 心衰 住院病历号 568700 入院日期 2011-4-2 PPD试验观察记录 行PPD试验后，应在注射后24h、48h,72h各观察反应一次，并记录72h反应结果。 记录内容：记录注射部位、方法、稀释浓度、剂量、所用结核菌种类、生产单位、批号与反应情况等（临床护理技术规范基础篇220页） 第二步，按照健康模式对患者进行全面评估 （1）饮食评估：了解进食方式，饮食习惯、嗜好，根据疾病特点给予健康教育；是否留置鼻胃管、鼻肠管、造瘘管等，吞咽能力是否正常，不正常,？如何处理。 （2）口腔黏膜评估：是否完整、如有溃疡出血、红肿，应关注如何处理 （3）睡眠：了解睡眠是否正常，不正常？注意以往情况比较，是否有事情困扰。服用镇静药的患者，夜晚要高度关注患者跌倒问题。 （4）排尿：对65岁男性患者询问排尿过程有否要站立很久、断续、滴尿、或感觉排尿后仍觉尿急，对于年龄大、夜尿频的患者，要关注病房环境安全，防跌倒。 （5）排便：询问大便习惯、有无定时，对于冠心病、心衰、高血压要询问排便是否很用力？脸色苍白的患者特别要询问大便性质、颜色； （6）四肢活动：是否有力，有无偏瘫，对无力或偏瘫者要进行肌力评估。无力或偏瘫是跌倒的高危因素，注意预防。 护理记录单姓名 刘 帅 性别 男 年龄 64岁 科室 内一科 床号 2 诊断 心衰 住院病历号