先天性肾上腺增生症课件.pptVIP

先天性肾上腺皮质增生症congenital adrenal hyperplasiaCAH 福建省妇幼保健院新生儿科 福建省新生儿救护中心 杨斌 先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia，CAH)是一组由于肾上腺皮质激素合成过程中酶的缺陷所引起的疾病，属常染色体隐性遗传病。引起男性化者又称肾上腺性征异常综合征(adrenogenital syndrome)。典型的CAH发病率约为10／10万，而非典型的发病率约为典型的10倍，并有种族特异性。 病因和病理生理 肾上腺皮质由球状带、束状带、网状带组成。球状带位于最外层，约占皮质的5％～10％，是盐皮质激素一醛固酮的唯一来源；束状带位于中间层，是最大的皮质带，约占75％， 是皮质醇和少量盐皮质激素(脱氧皮质酮、脱氧皮质醇、皮质酮)的合成场所；网状带位于最内层，主要合成肾上腺雄激素和少量雌激素。 肾上腺皮质 正常肾上腺以胆固醇为原料合成糖皮质激素、盐皮质激素、性激素(雄、雌激素和孕激素)三类主要激素，都是胆固醇的衍生物。其过程极为复杂，每一步骤都必须经过一系列酶催化，有些酶是合成这三类激素或其中两类激素的过程中所共同需要的。类固醇激素合成所需的酶，均位于线粒体，其中除3β—羟类固醇脱氢酶(3β—HSD)外，均为细胞色素P450(cytochromeP450。)家族成员。肾上腺合成皮质醇是在垂体分泌的ACTH控制下进行的。 先天性肾上腺皮质增生症时，由于上述激素合成过程中有不同部位的酶缺陷致使糖皮质激素、盐皮质激素合成不足，而在缺陷部位以前的各种中间产物在体内堆积，使肾上腺产生的雄激素明显增多。由于血皮质醇水平降低，负反馈作用消除，以致垂体前叶分泌ACTH增多，刺激肾上腺皮质增生，并使雄激素和一些中间代谢产物增多，由于醛固酮合成和分泌在常见类型的CAH中亦大多同时受到影响，故常导致血浆肾素(PRA)活性增高，从而产生各种临床症状。 主要的酶缺陷有：21—羟化酶(CYP21)、11β—羟化酶(CYP11Bi)、17a—羟化酶(CYPl7)。3β—羟类固醇脱氢酶(3β—HSD)、18—羟化酶(CYP11B2)等(表1)。  本病为常染色体隐性遗传，在两个携带致病的基因同时存在时( 即纯合子 )发病，仅有一个致病的基因存在时(即杂合子)不发病。一个家庭成员中一般只出现同一类型缺陷，临床上较多见的为21羟化酶(约占患者总数的90-95％左右)和11羟化酶(约占患者总人数的5％左右)的缺陷，其它如17羟化酶、3β羟类固醇脱氢酶，18氧化酶、20、22碳链酶等缺陷则甚少见。 临床表现 本症以女孩多见，男女之比约为1：2。本病的临床表现取决于酶缺陷的部位及缺陷的严重程度。常见的有以下几种类型(表1)。  表1各种类型CAH临床特征 图1类固醇激素生物合成途径 实验室检查 (一)生化检测 1．尿液17—羟类固醇(17—OHCS)、17—酮类固醇(17—KS)和孕三醇测定，其中17—KS是反映肾上腺皮质分泌雄激素的重要指标，对本病的诊断价值优于17—OHCS。肾上腺皮质增生症患者17—KS明显升高。 2．血液17—羟孕酮(17—OHP)、肾素血管紧张素原(PRA)、醛固酮(Aldo)、脱氢异雄酮(DHEA)、脱氧皮质酮(DOC)及睾酮(T)等的测定，17—OHP基础值升高是21—羟化酶缺乏的特异性指标，它还可用于监测药物剂量和疗效。 3．血电解质测定失盐型可有低钠、高钾血症。  确诊试验 1、血浆皮质醇（F）测定 2、血浆肾素活性（PRA）、醛固酮（Aldo）测定 3、?血促肾上腺皮质激素（ACTH） 4、血17-OHP、孕酮（P）、睾酮（T）脱氧表雄酮（DHEA） 5、24小时尿17-酮（17-KS） 6、血电解质水平测定 7、ACTH刺激试验 8、染色体检查 (二)各种类型CAH实验检查 1．21—羟化酶缺乏症(21—hydroxylasedeficiency，21—OHD)是先天性肾上腺皮质增生症中最常见的一种，占典型病例的90％～95％，21—羟化酶基因定位于第6号染色体短臂(6p21．3)，与HLA基因族紧密连锁，由A基因(CYP2lA)和B基因(CYP21B)两个基因座构成。CYP21B又称CYP21，是21—羟化酶的编码基因；CYP21A又称CYP21p，是无功能的假基因。CYP21基因突变，包括点突变、缺失和基因转换等，致使21—羟化酶部分或完全缺乏。由于皮质醇合成分泌不足，雄激素合成过多，致使临床出现轻重不等的症状。可表现为单纯男性化型、失盐型、非典型型三种类型。  (1)单纯男性化型(simplevirilizing，SV)： 　　　系21—羟化酶不完全缺乏所致，酶缺乏呈中等