信息变化换证样表格机动车驾驶证申请表格.docVIP

10、信息变化换证样表：机动车驾驶证申请表 机 动 车 驾 驶 证 申 请 表 受理岗签字签章 　 档案编号 　 申请人信息 姓名 张三 性别 男 出生日期国籍 中国 身份证明名称 身份证 号码 3 5 0 1 0 2 1 9 8 1 0 1 0 1 4 3 2 1 贴一寸彩色照片 　 号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 邮寄地址 福建省福州市鼓楼区省府路1号 固定电话电子信箱 　 移动电话×× 邮政编码 350101 申请业务种类 □初次申领 申请的准驾车型代号 　 属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证种类： □增加准驾车型 □持军警驾驶证申领 □军队驾驶证 □武警驾驶证 □持境外驾驶证申领 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证 □证件损毁换证 □转入换证 □有效期满换证 换证时无法提交居住、暂住证明原因： □达到规定年龄换证 □自愿降低准驾车型换证 申请的准驾车型代号 C1 √□信息变化换证 变更事项 住址 变更内容 改为：福建省福州市鼓楼区八一七路2号 □补证 原 因 □丢失 □其他 □注销 □本人申请 □死亡 □身体条件不适合 □丧失民事行为能力 □其他 □注销恢复 准驾车型代号 　 □超过有效期一年以上未换证被注销未满两年 □未按规定提交体检证明被注销未满两年 □延期换证 □延期提交身体条件证明 □服兵役 □出国（境） □其他 申请方式 √ □本人申请 □监护人申请 □委托 代理申请 委托代理人监护人信息 代理人/监护人姓名 　 身份证明名称 　 身份证明号 码 　 联系地址 　 联系电话 　 申告的义务和内容 机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形： 　 申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。 一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响 肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病； 申请人签字：张三 （由本人亲笔签名） 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除； 三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证； 四、被吊销机动车驾驶证未满两年； 五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证； 2010年03月 01日 六、驾驶许可依法被撤销未满三年； 代理人/监护人签字: 七、机动车驾驶证被暂扣； 八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。 　 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 年 月 日