山东卫计委.DOC

附件1 放射卫生技术服务机构资质审定 申 请 表 ? ? ?? 申请机构名称： （公章） 法定代表人： 填表日期： 年 月 日 ? ? 山东省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1．本申请表由申请放射卫生技术服务资质的机构填写后报卫生计生行政部门。 2．填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3．单位名称、地址等项目要填写全称。 4．“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。 5．申请资料一式二份，并提供电子版1份。 6．所有申请资料应逐页加盖申请单位公章 。 申请机构名称 单位性质 申请机构地址 邮政编码 电话（传真） 电子邮箱 法定代表人 职 务 联 系 人 职 务 联系电话 放射卫生 技术服务 范围及 资质等级 请在（ ）中打“√”： (一)放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价：1.甲级资质（ ），2. 乙级资质（ ） (二)放射防护器材和含放射性产品检测：1.放射防护器材检测（ ），2.含放射性产品检测（ ） (三)放射卫生防护检测（ ） (四)个人剂量监测（ ） （具体项目见《申请项目目录》） 资料清单 （一）法人资格证明材料（复印件）； （二）申请单位简介； （三）质量管理手册和程序文件目录； （四）专业技术人员情况一览表； （五）专业技术人员的专业技术职称证书和培训考核合格证明（复印件）； （六）相关仪器设备清单； （七）工作场地使用证明（房屋产权房产证明复印件或租赁合同复印件）； （八）计量认证合格证书及附录（复印件）。 申请机构：（公章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 年 月 日 经办人（委托代理人）证明 委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日 专业技术人员情况一览表 序号 姓名 性别 出生年月 职称/职务 从事专业 专业工作年限 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 相关仪器设备清单? 序号 仪器设备名称 型号 计量检定 （校准）有效期 生产 厂家 用途 数量 状态 ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 放射卫生技术服务机构资质申请项目目录 技术服务范围 项 目 申请项目 技术服务范围 项 目 防护检测 性能检测 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价 甲级（ ） ） 放射卫生防护检测 普通X射线机 CR、DR 介入放射学 CT DSA 放射治疗 乳腺摄影机 Ｘ射线治疗机 核医学 γ后装治疗机 放射防护器材、含放射性产品检测 放射防护器材检测 中子后装机 钴-60远距离治疗机 含放射性产品检测 医用电子加速器 立体定向放射治疗装置 个人剂量监测 外照射 X、γ射线 γ照相机 SPECT/SPECT-CT β射线 PET/PET-CT 射线装置工作场所 中子射线 密封源工作场所 非密封源工作场所 内照射 注：请在申请项目上打“√” — 10 — — 11 — 申请编号：鲁卫放技申字 ( )第 号 申请日期： 年 月 日