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辽宁医学院教材出版申请书 教 材 名 称：____________________ 申请人姓 名：____________________ 申请人部门：____________________ 联 系 电 话：____________________ 申 请 日 期：____________________ 教 务 处 制 2009年11月13日 填 表 说 明 1. 本申请仅限于文字教材的出版申请。 2. 要求逐项认真填写，内容真实，表述明确，字迹清晰。 3. 对选择性栏目，请在该栏空白方框内填上选项编号。一个选择栏目内只能选择一个选项，如果在实际中有多个选项可对应，应选择最能说明问题的选项。 4. 填写时如需用外文，则须同时译注中文。外文缩写在第一次出现时须注出全称。 申请出版的教材的基本情况 课程名称 教材名称 课程性质 必修 选修 类别 基础课、专业基础课、专业课、辅助教材、 公共选修课 学时 适用对象 研究生、本科生、专科生、留学生 适用专业 编写性质 新编 修订 申请稿面字数 拟定交稿日期 拟定出版社 要求出版日期 年校内使用量（写明使用专业、年级、班级、数量等） 年校外使用量（写明使用单位、数量，附使用单位意向 书） 出版费用来源 1、申请全额出版基金资助 2、申请部分出版基金资助（须注明额度） 3、申请人自筹资金（同等条件下可优先考虑出版） 二、编著者情况 申请人（主编）情况 姓 名 性 别 最高学位及授予单位、时间 职 称 出生年月 何时何地开始从事高等教学工作 主要学术兼职 主要教学经历（包括授课名称、学时、起止时间、授课对象等） 主要科研成果（包括项目名称、来源、起止时间、鉴定否、获奖情况等） 主要教学成果（包括教材出版、教学研究与改革成果、获奖情况等） 参编人员情况 姓 名 年 龄 职 称 工作单位 编写任务 签 名 三、出版依据 3.1本课程在人才培养中的地位和作用，近3年教材选用情况。 3.2国内同类教材的基本情况及存在的问题。 3.3申请出版的教材的特色及创新点。 3.4讲义使用及修订情况，出版前还需做的工作。 3.5申请出版的教材的编写大纲。 四、审批程序 教研室推荐意见 主任（签字）： 年 月 日 二级学院推荐意见 （对讲义的学术水平和适用性进行评价，并作出在相关课程中使用出版教材的承诺） 二级学院（部）领导（签字）： 年 月 日 学院教务处意见 教务处长（签字）： 年 月 日 学院教材建设委员会意见 主任（签字）： 年 月 日