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浙江省恩泽医疗(中心)集团 台州医院多重耐药菌医院感染管理制度 近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌和耐碳青霉烯肠杆菌等，为加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者安全，根据中华人民共和国卫生行业标准《医院隔离技术规范》，特制定本方案。 一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告 加强检验科细菌室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。 加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。 1、临床科室 各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应及时送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。诊断主要依赖于病原微生物的诊断。若属于医院感染散发则于24小时内在住院医生站填报台州医院感染病例登记表。同时做好控制措施，以防扩散、流行。 2、检验科 细菌室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注。 3、医院感染管理科 专职人员每天查询微生物院内感染细菌软件，有细菌耐药监测及预警机制，每季度在院感专栏进行反馈。做好各重点科室如：综合ICU、脑外ICU、儿科、新生儿监护室、呼吸科、烧伤科等前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率统计，并及时反馈给重点科室，到科室指导接触隔离工作。 4、医院感染突发事件 发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照《浙江省台州医院医院感染暴发报告及应急处置预案》的要求报告。 二、预防和控制多重耐药菌的传播措施 临床科室根据回报的检验报告单结果，在隔离房间门上或MDRO患者的病床栏挂接触隔离标识（蓝色圆形牌），由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，科室院感小组感控医师和护士应积极配合。 （一）遵守无菌技术操作规程 在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。 （二）加强医院环境卫生管理 收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。 （三）加强抗菌药物合理使用管理 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照分线管理权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。 （四）严格遵循手卫生规范 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循《浙江省台州医院手卫生规范》在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。 （五）严格实施消毒隔离措施 1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。 2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。 3、应尽量限制、减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。如VRE 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。 4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。 5、完成诊疗护理操