第四届北富银身心障碍才艺奖.docVIP

第四屆北富銀身心障礙才藝獎 報　名　表 (請另附身心障礙手冊影本) 姓名或 表演團體 出生年月日 或成立時間 　 年　　 月　 　日 性 別 　□ 男 □ 女 戶籍地址 □□□ 通訊地址 □□□ 電話 (日) (行動電話) (夜) (傳真) e-mail 參賽類別 □平面創作 □表演藝術 (□舞蹈 □音樂 □戲劇 □其他 ) (參賽人數 人) 個人或團體介紹 （ 300字內 ） (填寫空間若不足，請另外自行撰寫) 作 品 名 稱 作品簡介 （500字內） (填寫空間若不足，請另外自行撰寫) 作品完成日期 推薦人 (請列出兩位) 切 結 書 依據「北富銀身心障礙才藝獎」(以下簡稱「本才藝獎」)之報名簡章， 本人 謹代表 (參賽單位名稱) 同意參選第四屆北富銀身心障礙才藝獎。茲擔保本人為本才藝獎參賽單位唯一代表人，並擔保所附資料均屬實，且符合第四屆北富銀身心障礙才藝獎評選辦法之參選資格及其他相關規定。如有違反，貴基金會保有取消本人及參賽單位之參選資格、獲獎資格及追回獎金、獎座及獎狀、或逕行宣布獎座及獎狀為無效之權利。 本人及參賽單位同意無條件授權主辦單位為辦理、宣傳本才藝獎活動，及其他公益推廣之目的，得不限期間、地區、方式，合法無償使用（例如公開展示、公開演出、公開上映、公開播送、重製印刷、出版發行、上網公開傳輸、編輯）參賽作品，並配合無償接受訪問，否則願意放棄得獎資格、獎金及其他獎品。 此致 台北富邦銀行公益慈善基金會 立切結書人： （簽章） 身份證號碼： 地址： 電話： 年 月 日