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病历的证据作用 罗江县人民医院 赵红旗 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。病历是患者所患 疾病发生、发展和变化的记录，也是医院对患者 疾病的诊断和治疗情况的记录。同时，病历也是 一种重要的证据。在医疗纠纷案件的诉讼中，病 历起着极其重要的作用。 一、病历作为证据的实质要件 病历不仅仅是“写”出来的，而且是“做”出来的。病历中可反映出医务人员的技术水平、临床思维和工作态度。病历作为证据，主要可以反映医务人员在为患者的诊疗活动中，有无责任上和技术上的过错。病历作为证据的实质要件，可以从以下几个方面考虑。 （一）病史是否全面、准确、系统地收集 病史是患者疾病发生、发展及变化的过程，病史采集是医师通过对患者或知情人员的系统询问而获取资料的过程，是医师诊治疾病的第一步。病史是否全面、准确、系统地收集，直接影响到医务人员对疾病的诊断。如果病史收集不全面，医务人员没有掌握疾病诊断的全部信息，就有可能出现误诊和误治。 如某糖尿病患者有既往病史，也未作常规化验和检查，就使用葡萄糖输液。两天后，患者出现神志不清、昏迷等症状，诊断为糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷。经过抢救后，患者脱离了生命危险。事后，患者认为医院的医务人员严重不负责任，在患者患有糖尿病的情况下，不认真了解病史，使用葡萄糖输液，给患者造成了经济上的损失和精神上的损害，要求该医院承担赔偿责任。后经人民法院审理，判决医院赔偿了患者经济损失和精神抚慰金。 （二）必要的查体是否进行，阳性体征是否发现 查体是医师用自己的感官或简单检查工具对患者进行系统检查和观察的一项医疗活动。查体的目的，是为发现患者身体的生理病理改变和疾病状态。准确、完整、系统地发现患者的有关体征，是临床诊断的客观依据。 有的患者有阳性体征，但是医务人员由于检查不认真，没有系统地、全面地为患者查体，患者的阳性体征未能发现，造成阳性体征遗漏。阳性体征的遗漏，以进一步影响对患者的诊断，导致误诊或者误治。有的医务人员虽然做了细致、全面的检查，但对阳性体征缺乏认识，结果作出了错误的诊断。 例如，某男性患者因腹痛、腹胀、恶心呕吐、大便不通来医院就诊，接诊医师体检是只让患者把裤子褪到下腹部，随便在腹部听、叩了几下，没有进行全身性全面查体，就诊断为“急性完全性肠梗肠”，而是患的“右侧腹股沟斜肠梗肠”的诊断将切口取在左脐旁，距疝囊较远，不能作疝气修补手术。只得重新切口，给患者造成了不必要的损害。 （三）必要的辅助检查是否完成 实验室、影像等辅助检查，是疾病诊断过程中不可缺少的方法。医务人员通过问诊和体格检查,能够发现一些患者所患疾病的状况。但有些病理变化只通过问诊和体格检查还不能完全了解疾病的性质，需要辅助检查的支持。合理地使用辅助检查，使医务人员在更深层次上获得疾病过程中病理变化的状况，有利于医务人员对疾病本质的认识。如果医务人员轻信问诊和体格检查的结果，需要作辅助检查进一步明确诊断的而没有作相应的辅助检查，或者采用的辅助方法错误，不能准确地认识疾病的本质，也会导致误诊。 辅助检查固然有帮助诊断的作用，但辅助检查也有其局限性。随着辅助检查设备的先进性不断提高，有的医师对辅助检查产生了依赖性，过分地相信辅助检查的结果。当辅助检查出现阴性结果时，急视进一步的观察，也会出现误诊。有的辅助检查出现假阳性结果时，医务人员没有结合病史和症状综合考虑，也会导致误诊和误治。所以，医务人员不能片面依赖辅助检查的结果，而应该结合临床信息考虑。 （四）临床诊断和治疗是否正确 医务人员通过问诊、体格检查以及实验室、影像等辅助检查后，对患者疾病的信息有了全面的了解，接下来就是对疾病进行诊断和治疗。正确的诊断和治疗，与医务人员的临床思维息息相关。临床思维就是医师运用已有的医学理论和临床经验，以患者疾病所反映出来的现象进行分析、综合、判断、推理和归纳的过程，是诊断和治疗疾病的重要思维活动。 对患者的疾病信息有了全面的了解后，有两方面的因素影响医务人员临床思维的正确与否。一是医务人员的理论水平和临床经验；二是医务人员的临床思维方法。医务人员的理论水平和临床经验是正确论断和治疗的基础，没有一定的理论水平和临床经验，要作出正确诊断和治疗只能是一句空话。医务人员正确的临床思维方法，是正确诊断和治疗的保证。有一定的理论水平和临床经验，没有正确的临床思维方法，可能会使分析结论走向误区，得出错误结论。 （五）是否遵守工作制度和技术规范 由于医疗活动是关系到患者健康和生命的活动，故医疗活动